应用FMEA改善母婴同室新生儿低血糖发生

陈蓓蓓，徐萌艳，王 丽，孙杨芳

(杭州市妇产科医院，浙江 杭州 310008)

失效模式与效果分析(Failure Mode And Effect Analysis,FMEA)是美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)推荐作为医院安全风险评估的一种方法,通过评估分析警示医护人员采取前瞻性预防措施,达到降低医疗风险的目的[1]。经典的FMEA分为5个基本步骤：(1)确定研究主题；(2)组建一个多学科综合性 FMEA 团队；(3)绘制程序流程图；(4)进行危害及相关因素分析；(5)制定改革措施并对结果进行评价[2]。新生儿低血糖是一种常见的临床代谢问题。大多数低血糖新生儿症状隐匿，顽固性低血糖者可引起较严重的神经系统发育受损[3]，甚至猝死。我院产科应用FMEA对母婴同室新生儿低血糖高危因素进行分析并制订预防措施，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我院产科是母婴同室病房，固定床位52张，每月分娩200～300例。实施FMEA管理前(2015年11月至2016年5月)新生儿总数1507例，因低血糖转新生儿重症监护室(NICU)及转儿童医院治疗的新生儿77例；实施FMEA管理后(2016年6-12月)新生儿总数1776例，因低血糖转科的新生儿34例。将实施FMEA管理方法前设为对照组，实施FMEA管理方法后设为试验组。以美国新生儿低血糖管理指南[4](新生儿出生 24h内，血糖水平持续> 2.5mmol/L ；出生>24h ，血糖水平应持续> 2.8mmo l/L 1，低于上述水平则为低血糖)。就实施前后新生儿低血糖相关数据进行比较。

1.2 FMEA的实施方法

1.2.1 成立FMEA项目小组 以新生儿安全为目标，由护理部、母婴同室病房、NICU、信息科共同组成跨部门合作FMEA团队，护士长为团队负责人，成员包括护理部主任、母婴同室病房主任、NICU主任、信息科主任、主管医生、主管护士等，学历均本科以上。其中母婴同室病房医护人员具有5年以上母婴保健工作经验，熟悉专科护理质量标准和评价方法，熟悉护理风险管理组织流程，并接受了FMEA知识的系统性培训，具备运用FMEA分析步骤，对易导致新生儿低血糖的因素进行风险评估，提出持续改进方案等能力。

1.2.2 制订新生儿低血糖失效模式调查表，找出潜在原因进行风险分析 召开FMEA小组成员研讨会，紧扣质量管理中5要素，即"人机法料环"，采用头脑风暴法、鱼骨图分析新生儿低血糖的各种可能原因，使新生儿低血糖原因更加清晰，暴露了临床工作中存在的问题。针对新生儿血糖监控流程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式，分析全部可能的失效原因，每位小组成员对给出全部失效原因进行打分，并计算风险优先数((Risk Priority Number，RPN)。RPN即危机值，是 FMEA 护理失效模式中危害及相关因素分析时最为重要的度量指标。

S(新生儿低血糖严重度)定义：轻度主要表现为饥饿、乏力、出汗等；中度一般表现为心悸、脉快、出冷汗、手足颤抖、软弱无力、面色苍白；重度低血糖在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经(大脑)供能不足的表现及胃肠道反应：恶心、呕吐、狂躁、意识障碍或嗜睡甚至昏迷等有可能危及到生命。

O(新生儿低血糖频度)定义：低血糖出现的频率、次数。

D(新生儿低血糖探测失效水平)定义：引起低血糖的因素能否被探测，不容易探测的低血糖因素风险高，容易探测的低血糖因素风险低。

RPN 的计算公式为：RPN=S×O×D其中，S、O、D 的取值均为 1-10。程度最低的取值1，程度最高的取值10。据此，RPN 的取值范围为 1-1000。失效风险越大，RPN 越高，失效风险越小，RPN 越低。项目组成员10人共同讨论制定新生儿低血糖失效模式、失效原因等，并对失效模式进行打分，见表1。

表1 干预前新生儿低血糖失效模式、失效原因及RPN值

续表

因素失效模式失效原因SODRPN值料病情变化未及时评估新生儿低体温6360532003±316新生儿低氧血症7053501855±266新生儿感染6640401056±175产妇使用降糖药533740784±80环血糖仪检测落实欠到位血糖试纸更换漏检测563353979±95家属自我监控欠到位吐奶未及时发现504037741±103喂奶方法有误进食少535037981±117低血糖症状欠了解5746401049±199测未严格按医嘱监测血糖漏测血糖604027641±74

1.3 基于FEMA的对策与持续改进措施

1.3.1 制定预防新生儿低血糖质量持续改进措施 RPN值越大，风险越大。由表1可见RPN值排列得分较高的失效模式有：喂养不当(母乳不足未及时添奶)；疾病因素(孕母糖尿病、巨大儿、早产儿、低出生体重儿)、病情变化未及时评估(新生儿低体温)。针对失效模式的主要原因制定改进措施。

1.3.2 合理喂养 对无高危因素的新生儿做到三早，即早接触、早吸吮、早开奶，分娩后30 min以内应开奶；勤哺乳、按需哺乳，以预防及早期发现低血糖。早产儿和巨大儿、低出生体重儿体内糖储备处于相对或绝对不足，在未检测血糖水平的情况下，开奶延迟是导致低血糖的最重要因素，因此生后应及早开奶、微量多次喂养。对围手术期有休克、缺氧等应激及孕母糖尿病等可能发生低血糖的新生儿从出生1～2小时内开始喂母乳，对于母乳不足的，在母乳充足之前根据情况适当加喂婴儿配方奶，结合新生儿的孕周、体重、呼吸等情况每3～6h添奶一次，或补充外源性糖类，对维持能量代谢平衡起着至关重要的作用。

1.3.3 严密监测新生儿血糖和低血糖症状 妊娠期糖尿病(GDM )孕妇所生婴儿都属于高危儿，对每个新生儿出生后不论有无临床症状，应该立即测血糖[5]，此后1、3、 6、12、24h常规进行血糖检测，直到监测值正常才可以停止。血糖不稳定的患儿一般每1～2h 检测 1次血糖，严重低血糖、静脉滴注或泵注葡萄糖起始时可每30 min～1h 检测1次血糖。在护理过程中注意观察患儿低血糖的表现：面色苍白或发绀、四肢末梢发凉、出冷汗、体温低、吸吮乏力、拒乳、哭声无力、精神不振、反应迟缓、嗜睡、呼吸不畅、抽搐、心跳加快、出现病理反应等及时采取措施。

1.3.4 保暖措施 出生后30 min内母婴肌肤接触，足月新生儿室内温度保持在22～26℃、早产儿24～28℃。反复低体温新生儿，予辐射床升温等治疗。

2 结果

实施预防新生儿低血糖干预措施后，重新对新生儿低血糖失效模式和潜在风险进行分析。比较干预前及干预后 5项关键失效模式的 RPN值，运用Minitab15统计分析软件，采用独立样本t检验，结果显示，实施FMEA管理前后 5项关键失效模式的 RPN 值差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 实施前后6项关键失效模式的RPN值比较

3 讨论

FMEA强调的是一种“事前预防”合并“事中控制”的风险防范控制模式，应用FMEA管理办法预防母婴同室新生儿低血糖，明确了需要优先解决的6项关键失效模式(母乳不足未及时添奶、孕母糖尿病、巨大儿、早产儿、低出生体重儿、新生儿低体温)是工作重点，通过一系列新措施的实施，从表2可见，6项关键失效模式RPN值下降。新生儿低血糖的发生率降低，由FMEA实施前的5.1%下降到FMEA实施后的1.9%，较好地保证新生儿住院期间的安全。表明在临床工作中应用FMEA模式对母婴同室新生儿低血糖持续质量管理，对于更好地预防新生儿低血糖发生具有积极作用。究其原因，是FMEA能充分发挥医护人员集体智慧，项目小组每一位成员都能结合自己的工作经验和专业知识参与讨论，围绕可能发生低血糖的相关因素深入剖析，制定工作流程，找出潜在失效模式，制定及落实整改措施，从而早期发现、早期诊断新生儿低血糖，并给予早期护理干预及治疗，对纠正新生儿低血糖产生了积极作用。

本组FMEA实施的研究，虽然新生儿低血糖发生率下降，但6项关键失效模式中母乳不足未及时添奶的RPN值仍较高(160.7±8.7)。因此，合理的喂养和营养供给，加强对产妇和家属的健康教育工作，予以正确的指导，帮助他们学习正确的育婴知识，是我们今后工作的重点。

[1]刘玲，谢小燕，甘俊丽，等. 失效模式与效应分析在消毒供应中心包装工作中的应用[J]. 中华医院感染学杂志，2013，23(22)：5503-5504.

[2]李霞，陈淑芬，沙文娜. FMEA模式在中晚期居家癌症患者镇痛药物使用中的应用[J].医院管理论坛，2016，33(04)：33-35.

[3]Schaefer-Graf UM， Rossi R，Bührer C，et al． Rate and risk factors of hypoglycemia in largefor-gestational-age newborn infants of nondiabetic mothers． Am J ObstetGynecol， 2002，187: 913-917.

[4]刘志伟，陈惠金.美国新生儿低血糖管理指南[J].实用儿科临床杂志，2010，25(08)：618-620.

[5]栗枫筠. 84例妊娠期糖尿病患者早期干预对新生儿的影响[J]. 中国妇幼保健，2017，32(01)：72-73.