首次卒中患者卒中后抑郁程度与临床预后关系的探究

曹孝荣，郭 旭，楼亦文@

(1.宁波市鄞州区第二医院，浙江 宁波 315912；2.宁波市第二医院，浙江 宁波 315000)

卒中后抑郁(Post-Stroke Depression，PSD)是脑卒中后精神层面的常见并发症之一，PSD在一定程度上影响患者的生活质量和神经功能的康复[1]。一些学者研究发现，PSD与卒中预后有一定关系[2]。但是，PSD患者不同的抑郁程度对临床预后是否存在差异，并无系统研究，本研究评估不同抑郁程度对康复治疗6个月后患者预后影响。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

收集2013年3月至2016年2月来宁波市鄞州区第二医院就诊明确诊断为首次缺血性卒中的患者802例，最终有221例患者诊断为PSD，纳入标准：(1)MRI明确诊断为缺血性脑卒中；(2)符合PSD临床实践的中国专家共识诊断标准[1]，在卒中后2～4周内被诊断为PSD；(3)具有独立完成问卷评估的能力；(4)患者在医院接受标准康复治疗；(5)够理解本研究的目的并取得患者及家庭的知情同意。排除标准:(1)拒绝参与或不配合检查；(2)存在精神、心理疾病病史；(3)存在明确的酗酒、药物滥用史；(4)严重躯体疾病(威胁生命，影响卒中康复)；(5)由于失语、构音障碍等导致影响交流；(6)患有痴呆、帕金森氏病，颅内肿瘤、癫痫等；(7)卒中前患有影响运动功能的疾病。

符合纳入标准的PSD患者221例，男性115例，女性106例。轻度抑郁组153例，男85例，女68例。中重度抑郁组68例，男30例，女38例。

1.2 研究方法

1.2.1 测量工具 贝克抑郁量表第二版(Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)由贝克等在1996年根据 DSM-IV 抑郁症诊断标准对BDI-I 进行修订而来[3]，用于评估患者的抑郁程度。划分界限为：0～13分为无抑郁，14～19 分为轻度抑郁，20～28分为中度抑郁，29～63分为重度抑郁。本研究轻度抑郁组(BDI-Ⅱ:14～19)和中重度抑郁组(BDI-Ⅱ: ≥20)。

改良Rankin量表(Modified Rankin Scale, MRS)是现今最常使用的功能结局评估量表[4]。MRS是一种按顺序排列的等级量表，从0分没有症状到5分重度残疾；在临床试验中还经常会增加额外的6表示死亡。

Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)是目前使用最为普遍的平衡量表[5]， 共包括14个项目，每个项目得分为0～4分，满分为 56分。得分越高，提示平衡功能越好。

1.2.2 临床干预措施 急性期后在住院期间进行每周5次，共4周的肢体功能康复训练。康复训练由2名中级职称的康复治疗师采用单盲法进行肢体功能训练，步态平衡训练。各项指标的评估由2名中级职称的康复医师经过一致性检验后，采用单盲法评估。如果患者没有接受康复训练或者6个月后失联，则该患者为失访。

1.2.3 观察指标 在研究开始时和随访6个月后分别用BDI-Ⅱ、MRS 和BBS评估患者的抑郁程度、肢体功能和平衡功能。随访6个月后，根据MRS评分，把主要临床结局分为预后良好和预后不良，把得分为1分或2分定义为预后良好。利用BBS得分评估患者次要临床结局，以0～20分为平衡障碍，21～40分为平衡尚可，41～56分为平衡良好[6]。

1.3 统计学处理

所有数据采用 SPSS 17.0 进行统计分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般人口学资料比较

入选的221名PSD患者中，有153名患者(69.2%)诊断为轻度抑郁，68名患者(30.8%)诊断为中重度抑郁。2组患者在年龄、性别、学历、工作状态、抑郁史和卒中部位的分布上差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

续表1

项目总数(n=221)轻度抑郁(n=153)中重度抑郁(n=68)t/χ2P卒中部位丘脑38(172)25(163)13(191)基底节区61(276)42(275)19(279)脑桥23(104)17(111)6(88)小脑16(72)11(72)5(73)其他83(376)58(379)25(368)32170073

2.2 2组患者临床结局的比较

随访6个月后，有158例完成随访。其中124名患者MRS基线相同，76名患者BBS基线相同。2组患者主要临床结局比较差异有统计学意义(χ2=5.689，P=0.017)，轻度抑郁患者发生预后不良54例(62.8%)，而中重度抑郁患者发生预后不良32例(84.2%)。2组患者次要临床结局比较差异有统计学意义(Z=11.907,P=0.003)，轻度抑郁组平均秩次20.8，中重度抑郁组平均秩次30.2。按照平衡良好、尚可、障碍的顺序编秩，所以平均秩次低的轻度抑郁组相对于平均秩次高的中重度抑郁组而言，平衡功能恢复更好。详见表2。

表2 随访6个月两组临床结局的比较

2.3 抑郁严重程度与预后的关系

以预后效果为因变量，预后不良赋值0，预后良好赋值1；抑郁的严重程度为自变量，轻度抑郁赋值0，中重度抑郁赋值1，进行Logistic回归分析，结果中重度抑郁患者是轻度抑郁患者发生预后不良相对危险度OR为3.16，95%CI为1.192-8.383，抑郁严重程度是预后效果(B=1.151，SE=0.498,Wald=5.346,P=0.021)的危险因素。

3 讨论

脑卒中后抑郁的发病机制目前尚不十分明确,可能与脑卒中后局部脑组织低灌注、生活事件的应激反应、病变的部位及大小、去甲肾上腺素和5-羟色胺递质低下所致[7]。本研究发现，中重度抑郁患者发生预后不良的比例为84.2%，并且发生预后不良的可能性是轻度抑郁患者的3.16倍(OR=3.16)，表明中重度抑郁不利于患者的预后。Logistic回归分析抑郁严重程度与预后效果之间的关系，发现抑郁的严重程度是预后不良的危险因素，并有统计学差异。卒中后中重度抑郁患者预后不良的敏感性和阴性预测值均较高。研究发现[8]，神经功能缺损和随之带来的社会、家庭影响则在原有的病理基础上，加快了抑郁症的发生和发展，抑郁也可以直接加重认知障碍和神经功能障碍。同时，中重度抑郁可能致患者缺失康复活动的兴趣，以至于影响步态平衡功能的恢复。该研究发现PSD与步态平衡有潜在的联系，与关于卒中发病率的一项前瞻性研究[9]，发现抑郁症状也是跌倒的一项独立的危险因素相吻合。

本研究采用观察性研究，使得一些临床细节容易被忽略。随访时间短，可能尚不足于发现PSD对步态平衡功能的严重影响。由于样本量小，仅把研究对象分轻度抑郁组和中重度抑郁组。如果有足够大的样本量，把研究对象分对照组、轻度抑郁组、中度抑郁组和重度抑郁组，这样对研究结果的阐述依据可能更充分。

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