微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的临床疗效及预后观察

赵恒宝，金炜

胆结石属胆管系统病症，是胆管结石、胆囊结石的总称，成年患者较多，且女性发病率比男性高，急性腹痛是胆结石的典型症状，若未及时医治，对患者身体健康危害大[1]。外科手术是胆结石主要治疗手段，传统的胆囊开腹切除术虽疗效显著，但易破坏胆囊功能，且创伤大，故临床应用受限[2]。近年来，微创术成为胆结石治疗首选术式，主要包括腹腔镜胆囊切除术（l apar oscopic chol ecystect omy，LC）、内镜微创保胆取石术（endoscopic minimal l y invasive chol ecyst ol it hotomy，EMIC），其中是胆囊结石治疗“金标准”，但切除胆囊后会造成远期副作用，增加术后并发症风险，加之人们健康意识的提升，均提出保胆取石的要求，故临床对LC、EMIC两种术式的选择存在较大争议[3]。为此，本研究选取128例胆结石患者为研究对象，观察LC、EMIC两种术式的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年7月～2017年7月在本院治疗的128例胆结石患者临床资料，纳入标准：均经超声确诊为单纯胆结石，胆囊壁厚＜0.4 cm且无畸形、萎缩，近3个月内未出现急性胆囊炎，自愿签订知情同意书。排除标准：腹部术史、合并息肉病变及胆囊癌、胰腺炎、心肝肾功能异常等患者。按术式不同分两组，观察组64例，男女比例30∶34，年龄40～61岁，平均（50.42±11.25）岁，病程2～9 y，平均（7.01±1.53）y；对照组64例，男女比例25∶39，年龄44～60岁，平均（52.17±8.75）岁，病程1～7 y，平均（6.65±1.24）y；对比组间基础资料无统计意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组行腹腔镜胆囊切除术：取头高足低位，气管插管全麻，采取经脐腹腔镜单孔操作，建立气腹，在切口中部穿刺，经穿刺点将手术所需器械置入腹腔，腹腔镜提起胆囊颈部，按胆道解剖学分离，结扎胆囊后切断，露出胆囊三角区，动脉分析胆囊后结扎，清理游离胆囊壶腹部，切除并取出胆囊组织。观察组行内镜微创保胆取石术：取仰卧位，弧形切口作于脐下，维持气腹压力13 mmHg，建立CO2气腹，腹腔镜置入对腹腔探查，体位调为脚高头低左侧卧位，胆囊附近组织进行游离，在胆囊壁供血不明显区域对其锐性切开，若出血则予3.0可吸收线缝合，胆汁吸净，生理盐水注入，胆道镜置入探查，取石网篮将结石取净，冲洗数遍，确保胆囊管顺畅且胆汁无反流，胆道镜取出，胆囊壁切口予3.0可吸收线缝合，清洗腹腔，引流管留置，腹腔CO2气体排除，关镜退出，术毕。

1.3 观察指标及判断标准[4]①手术疗效指标；②术后并发症；③生存质量。参照消化病生存质量指数（GLQI）评估，共36个项目，总分144分，分数越高，生存质量越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件包对数据进行处理分析。计量资料用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术疗效指标比较 观察组各项手术指标均比对照组优（P＜0.05），两组结石清除率比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组手术疗效指标比较（x±s）Table1 Comparison of surgical outcomes between the two groups(x±s)

2.2 两组术后并发症比较 观察组术后并发症发生率3.13%比对照组23.44%低（P＜0.05），见表2。

2.3 两组生存质量评估比较 经术后3个月随访，观察组GLQI总分比对照组高（P＜0.05），见表3。

3 讨论

胆囊属人体消化、免疫器官，可调控胆道压力，通过储存、排空、浓缩胆汁来发挥消化、吸收功能，但胆囊易发结石症，发病率高于10%[5]。胆结石的病因复杂多样，主要与胆汁酸代谢紊乱有关，胆汁中的卵磷脂、胆汁酸盐含量减少，使得胆固醇在胆汁中过于饱和，导致胆固醇形成结石；胆汁内的胆盐可将非结合胆红素分子内的氢键打开，开放羧基而增加其亲水性，以增加非结合胆红素的溶解度，易于随胆汁排除，同时，胆盐可结合离子钙，降低活度，阻碍非结合胆红素结合钙离子，这均有利于维持非结合胆红素在胆汁中的溶解状态，当胆汁酸水平下降，则弱化这种助溶效果，促使胆红素钙盐沉积形成结石[6-7]。

表2 两组术后并发症比较Table2 Comparison of postoperative complications

表3 两组生存质量评估比较（x±s，分）Table3 Comparison of two groups of quality of life assessment(x±s,points)

随着腹腔镜、胆道镜微创技术的不断完善，微创术成为治疗肝胆外科病的主要手段，微创术的本质在于最大限度保护患者器官，而微创保胆取石术可达到微创术要求。在本次研究中，观察组采取内镜微创保胆取石术治疗，与腹腔镜胆囊切除术治疗的对照组比较，结果显示：观察组手术时间、首次排气时间及住院时间均比对照组短，术中出血量比对照组少，两组结石清除率比较差异无统计意义；同时，观察组术后并发症发生率3.13%比对照组23.44%低；提示微创保胆取石术能有效清除胆结石，且手术安全性高，术后并发症少，加快患者术后恢复。原因分析如下：微创保胆取石术采用了腹腔镜、胆道镜等设备，通过在患者的肋缘下方作长度1.5～2 cm的切口进入腹部，再切开胆囊底，利用胆道镜将胆囊中的结石取出，彻底将结石取净，且保留下胆囊，避免破坏胆囊功能，而小切口则减少患者术中创伤，减少术中出血量[8]。在腹腔镜、胆道镜的双重作用下，可准确定位切口，彻底取石，便于术中操作。同时，研究显示：观察组术后3个月的GLQI总分比对照组高；提示微创保胆取石术的手术可行性高，能有效改善患术后生存质量，促进预后。考虑是因为手术保留了患者胆囊，避免破坏胆囊功能，可预防远期胆管狭窄、胆瘘并发症，间接的促进生存质量得以提升。尽管腹腔镜胆囊切除术可清除结石，根除结石资深，降低复发率，但该术式术后易引起系列生理改变，如腹泻、腹胀、食管炎、消化不良、反流性胃炎及胆管并发症等[9]。另外，本院针对本次手术研究，总结了微创保胆取石术的优点：①切口小，减少手术出血量；②缩短术后排气、住院时间，预防医院感染，更易于患者接受；③手术并发症少，可降低术后切口、腹腔、盆腔感染，预防粘连性肠梗阻；④预防医源性胆管损害，防止破坏胆囊附近组织[10]。同时，值得注意的是，微创保胆取石术的适应证范围小，该手术适用于需保留胆囊、胆囊功能良好、无胆囊萎缩、胆囊结石径长＜1 cm，且轻微胆囊壁炎症；而对于增生性肥厚胆囊壁、急性炎症、萎缩性胆囊炎等患者是绝经禁忌证。受条件限制，关于胆囊结石复发情况有待临床进一步研究。

总结上文，与腹腔镜胆囊切除术相比，胆结石患者应用内镜微创保胆取石术治疗的安全性更高，术中出血量少，术后并发症风险小，且生存质量高，值得推广。

参考文献

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[10]张宏,潘耀振,张浩,等.微创保胆取石术联合牛磺熊去氧胆酸与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的对比研究[J].中华临床医师杂志,2014,8(5):873-878.