股骨近端防旋髓内钉固定治疗股骨粗隆骨折的临床观察

张国东

股骨粗隆骨折是常见的髋部骨折之一。骨质疏松和跌倒是股骨粗隆骨骨折的重要原因［1］。随着全球老龄化快速发展，股骨粗隆骨发病率呈逐年增长的趋势［2］。临床上治疗股骨粗隆骨折的手术方法很多，较为常用的包括股骨近端防旋髓内钉、动力髋螺钉治疗（dynamic hip screw,DHS）、滑动髋螺钉（sliding hip screw,SHS）等治疗股骨粗隆骨折。目前,PFNA是临床上应用较广的髓内固定类型，它具有易于微创操作、固定牢固、术后瘢痕小等优势。但对于股骨粗隆骨折的患者来说，能否恢复较理想的髋关节功能及降低并发症发生率的关键在于骨折初期的复位及有效固定［3］，以及术前和术后密切观察和积极的护理，本研究总结了PFNA固定治疗ITF的疗效观察和护理，旨在促进患者康复，改善患者生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2015年2月～2016年2月股骨粗隆骨折的患者60例。本组患者中，男36例，女24例；年龄44～75岁，平均年龄（70.44±2.01）岁；骨折分型按Evans进行分类，其中Ⅰ型27例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例；合并糖尿病19例，高血压45例，心脏病28例。本组患者生命体征均平稳。

纳入标准：①本组患者经CT扫描确诊股骨粗隆骨折，且为单侧股骨粗隆骨折的患者；②无血液系统疾病史的患者；③伤前无偏瘫、能独立行走的患者；④了解本研究目的后积极配合的患者；⑤美国麻醉师协会评分1～3分。排除标准：①伴有病理性骨折、既往股骨粗隆骨折史及严重骨质疏松的患者；②伴有严重心、肺、肝、肾功能不全的患者；③有精神疾病、认知障碍的患者；④手术无法耐受者。

1.2 方法 术前准备：入院后对患者进行综合评估和全面检查，并对患侧肢体皮肤进行牵引。对合并内科疾病的患者，术前进行积极治疗，使病情达到稳定状态。请相关科室会诊，做好围手术期的准备。若患者无手术禁忌，则在发病2～10 d内进行手术。

手术方法：采用硬膜外麻醉或全麻，在C形臂X线机监控下牵引复位，患者取仰卧位与骨科牵引床上。股骨大转子顶点向近端做纵型切口约5 cm，用手触及大转子，在股骨大转子顶点中央或向前外侧插入导针，通过导针将PFNA主钉植入股骨髓腔，并调整其深度。连接瞄准器并保持前倾角，经套筒沿股骨头颈植入颈部导针，经套筒向股骨头内击入螺旋刀片至理想位置。将插入器锁定，拧上尾帽。冲洗后钉尾切口留置负压引流，然后进行切口逐层缝合。

1.3 观察指标 比较本组患者出院前和12个月后Har r is髋关节功能评分［5］，评价髋关节恢复优良率：分数：90分位优秀；分数：80～89分为良好；分数：70～79分为尚可，分数：70为差。观察术后瘢痕长度及瘢痕有无增生情况以及并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行分析，计量资料用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后瘢痕情况分析 本组患者术中男性平均瘢痕长度（7.62±0.59）cm,女性平均瘢痕长度（7.07±0.64）cm，总平均瘢痕长度为（7.25±0.51）cm，见表1。

表1 患者瘢痕长度

2.2 出院前和12个月后患者Har r is髋关节功能评分 出院前患者Har ris髋关节功能评分优良率为28%，出院后12个月优良率为90%，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。另外患者术无1例并发症发生，且切口为Ⅰ期愈合，患者均治愈出院，见表2。

表2 出院前和12个月后患者Har ris髋关节功能评分比较（n）

3 讨论

股骨粗隆是由松质骨组成，并且是股骨承受力最大的部位［6］。严重创伤、跌倒和骨质疏松均可能导致ITF，其发生率占全身其他部位骨折的3%～4%，占髋部骨折的50%［7］。在应用传统治疗ITF的过程中，患者需要长期卧床，不但恢复慢，而且极易出现压疮、关节挛缩、下肢深静脉血栓等并发症，严重影响患者的生活质量。因此，现代医学对于ITF的患者，在无手术禁忌多情况下均提倡积极的手术治疗。近几年，闭合复位髓内内固定在治疗股骨粗隆骨折上成为主要趋势。但为使术后股骨粗隆骨折患者早日康复，避免并发症的发生，对病情的有效观察和护理也十分重要。

3.1 术前观察和护理 本组患者这种大多数为老年人，且骨折多为意外而造成，入院后患者担心病情是否能治愈以及预后情况，患者容易产生较重的心理负担。护理人员应及时发现患者心理变化，根据不同的患者给予针对性的心理疏导，向患者介绍相关的手术过程及疾病相关知识。同时，做好家属的工作，告知家属多陪伴患者，并鼓励患者建立康复信心，以缓解患者焦虑、恐惧的心理。使患者以良好的心态配合治疗和护理工作［6］。

患者入院后给予胫骨结节骨牵引，病严密观察患者患肢的血液循环和活动情况。根据病情选择牵引重量，避免因随意变动而影响矫正畸形肢体以及骨折的复位［7-8］。避免牵引针眼污染，每天定时进行消毒，预防感染的发生。在牵引期间，密切观察患肢皮肤的颜色、温度、弹性、肢端血运情况以及足背动脉搏动情况等。指导并鼓励患者进行踝关节及趾关节功能锻炼，避免发生关节变形、僵硬。

3.2 术后一般护理 术后给予抗炎治疗和复查炎性指标，保持切口敷料清洁、干燥，如有污染及时给予更换。注意观察引流液的颜色、性质和量，一般情况下术后第2天即可拔出引流管。术后一旦出现，引流液1 h超过50 ml或24 h超过300 ml，应立即通知医生给予处理。

3.3 术后疼痛护理 大部分患者会术后出现疼痛的症状。术后初期护理人员可给予冷敷，以缓解疼痛和肿胀。指导患者听音乐、与家属聊天等分散注意力的方式减轻疼痛。在治疗和护理操作中，医护人员应注意动作轻柔，避免因操作给患者造成的疼痛。必要时，可按三阶梯镇痛疗法给予患者使用止痛药物。

3.4 术后患肢感觉及活动的观察 术后使患肢维持呈略外展放置，注意观察患者肢体远端血运、感觉、温度和活动情况。术后发生患肢剧烈疼痛、肢体远端皮肤发冷、足背动脉搏动减弱或消失、颜色发绀或苍白、感觉麻木，应立即通知医生，警惕发生了深静脉血栓，给予积极的处理措施。

3.5 合并症患者的观察与护理 本组患者中合并糖尿病的患者19例，高血压45例，心脏病28例。因此在治疗期间，应注意观察患者的生命体征、意识等变化。对于高血压患者，如果出现特殊病情变化，应及时报告医生，并给予抢救措施。一些心理因素对心脏病患者有着很大的影响，因此要给予此类患者特殊的心理疏导，避免引起急性病变。对于糖尿病患者，要给予特殊的饮食指导，并告知健康规律饮食的重要性，并向患者讲解控制血糖的有效措施，同时，医护人员对患者血糖进行严密的监测。

3.6 术后瘢痕及并发症情况 本组患者术后瘢痕平均长度为（7.25±0.51）cm，充分体现了PFNA手术是一种微创操作，避免术后瘢痕较大而影响躯体外观的美观，特别对于女性患者来说，躯体瘢痕会给其带来心里负担。同时，围手术期还应积极预防并发症的发生，密切观察患者有无下肢深静脉血栓、深部血肿、切口感染等并发症，并给予及时的判断和处理措施。本组患者无1例发生并发症，均治愈出院。

3.7 Har ris髋关节功能评分 出院前患者Har r is髋关节功能评分［9］优良率为28%，出院后12个月优良率为90%，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明通过PFNA手术，是提高末次随访患者行走能力的恢复和Har ris髋关节功能的优良率的基础，除此之外，还应指导患者进行肢体功能训练，使其尽快康复。术后生命体征稳定后，指导患者进行患肢肌肉收缩练习；术后第2天进行患者关节屈伸训练；术后第3天起，鼓励患者进行无负重行走；15天后，在辅助器械的协助下进行部分负重行走,以保证患者不引起疼痛感为宜[10]。

3.8 PFNA手术注意事项 良好的闭合复位时手术成功的前提条件，尽量保证解剖复位，避免切开复位，本组患者均为闭合复位；手术过程注意避免扩髓过度，以及因主钉插入困难而用力击入造成骨折；对于极不稳定的骨折，为避免打入螺旋刀片时引起的股骨头旋转，可使用瞄准臂再打入导针；为避免发生术后螺旋刀片脱落、脱出等情况，螺旋刀片置入后即可锁定；为防止增大切除股骨头的情况发生，不要控制螺旋刀片划动，因为螺旋刀片的滑动可促进骨折愈合；通过在远端锁钉控填入骨蜡的方法，可提高置入锁钉的准确率，减少手术时间和辐射剂量；术前积极对患者合并症给予治疗，使其身体机能达到平稳状态，以能耐受手术。

PFNA作为治疗ITF的一种髓内固定装置，具有操作简单、快捷，生物力学稳定性良好，抗旋能力强、术后并发症发生率较低、有利于患者康复的优点。当患者出现股骨粗隆骨折后，尽快给予手术治疗［11］同时，还应该认真做好积极有效的护理，避免并发症的发生，促进患者康复。

参考文献

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