超声诊断肉芽肿性乳腺炎的价值

屈婷婷

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一种临床较少见的乳腺慢性炎症，病理表现为局限于乳腺小叶的肉芽肿性非干酪样坏死病变，在乳腺良性疾病中的发生率仅占1.8%［1］。由于肉芽肿性乳腺炎临床表现及影像检查均与乳腺癌很相似，在临床中容易误诊，有文献报道误诊率47%～63%［2］。因此，提高对肉芽肿性乳腺炎的认识显得尤为重要。本文通过对南昌市第三医院经手术病理证实27例肉芽肿性乳腺炎患者超声特征的研究，通过对肉芽肿性乳腺炎的声像图特点的认识，提高超声对肉芽肿性乳腺炎的诊断和鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2013年1月～2016年12月经手术病理证实27例肉芽肿性乳腺炎病例资料。均为女性，年龄22～53岁，中位年龄33岁。其中24例患者为单发病灶，3例患者各有2个病灶，1例患者有3个病灶。26例为单侧乳腺发病，16例位于左乳，10例位于右乳，1例双侧乳腺均有病变。均有生育史，25例有哺乳史，乳房局部皮肤红肿15例，皮肤破溃流脓5例，乳头溢液4例，乳头凹陷2例。

1.2 仪器与方法 使用GE LOGIQ E9型、HI VISION 900型彩超，探头频率为7～14 MHz。患者取仰卧位及侧卧位，双手高举过头平放于诊断床上，充分暴露乳房，对双侧乳腺做多切面扫查，包括乳腺边缘区及乳头中心区，仔细检查乳腺病灶所在的位置，测量病变大小，分辨病灶形态、边缘、内部回声及后方回声等，观察皮肤有无水肿及窦道形成，同时检查腋下淋巴结情况。彩色多普勒血流显像检测病灶内部及周边血流信号分布，按Adler半定量法分级：0级为未见血流信号；I级为可见点状、短棒状血流信号；Ⅱ级为一个切面上可见1～2条血流信号；Ⅲ级为可见3条以上血流信号或网状血流信号。结果采用美国放射学会的乳腺影像学和报告数据系统（breast imaging and reporting data system，BIRADS）诊断标准［3］对全部病例进行BI-RADS分类。

2 结果

2.1 乳腺病灶病理及超声诊断结果 27例全部经手术及病理证实为肉芽肿性乳腺炎。BI-RADS-US分类：24个3类，3个4类。超声误诊为乳腺癌3例，乳腺脂肪坏死1例，超声诊断符合率85%。

2.2 乳腺病灶声像图特征 形态规则6例，形态不规则21例；低回声12例，等回声1例，囊实混合回声14例；边缘相对光整5例，边缘不光整22例,高回声晕17例；后方回声衰减1例，无衰减26例；病灶内血流信号：0级5例，Ⅰ级14例，Ⅱ级7例，Ⅲ级1例。21例腋窝淋巴结肿大。27例GM病灶的超声特征见表1。根据参考文献标准［4］，将超声声像图分为3型：①管样型：13例，主要表现为为连续或不连续的不规则管状结构样低回声区，病变周边可见高回声晕。②实块型：9例，主要表现为低回声不均质肿块，内部见多个散在分布的无回声区，病变周边可见高回声晕。③弥散型：5例，表现为片状弥漫性腺体结构紊乱，未见明确边缘。

表1 GM超声特征

3 讨论

肉芽肿性乳腺炎是1972年由Kessl e等［5］首先报道一种较少见的慢性乳腺炎症性疾病，又称肉芽肿性小叶性乳腺炎（granulomatous lobular mast it is，GLM）、哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎、非特异性肉芽肿性乳腺炎等。好发于经产育龄妇女，肉芽肿性乳腺炎主要病理特征为病变以多灶性分布于乳腺小叶内，少数亦可累及乳腺小叶外［6］。该病以乳腺小叶肉芽肿性炎症为特征，为非干酪性肉芽肿，病变局部或有或无微小脓肿，未见病原体的存在。因此大多数学者认为该病有很大可能是自身免疫性性疾病，Diesing等［7］认为可能是乳汁刺激引起自身超敏反应及服用避孕药物有关，因其发病机制不是十分清楚，可能还与外伤、感染及化学物质引起肉芽肿性炎症有关。

肉芽肿性乳腺炎临床较少见，加上临床表现缺乏特异性，容易被误诊。患者大多数以乳腺肿块就诊，肿块可偏硬或质中，形态可规则或不规则，有时可与皮肤粘连，与乳腺癌难以鉴别。由此，通过对肉芽肿性乳腺炎多样化超声特征的认识和研究，可帮助提高肉芽肿性乳腺炎超声诊断符合率。以往对肉芽肿性乳腺炎声像图特征文献已有报道，Yil maz等［8］报道肉芽肿性乳腺炎超声表现主要为形态不规则、边界模糊的不均匀管状结构样低回声区。本组27例肉芽肿性乳腺炎与文献报道的声像图特征类似。

肉芽肿性乳腺炎的声像图表现虽然很像乳腺癌，但通过高频超声及其血流显像仍可发现二者的区别［9］。通过对本组27例肉芽肿性乳腺炎声像图特征的分析，与乳腺癌的鉴别可从以下几个方面进行。①肉芽肿性乳腺炎肿块边缘角状突起多粗顿，多表现为大分叶状，乳腺癌肿块边缘角状突起多细尖，表现为蟹足状或毛刺状，多表现为小分叶。②肉芽肿性乳腺炎肿块内部多有散在分布的小囊状、管状无回声区，此为相互融合淋巴细胞、上皮样细胞及多核巨细胞致小叶结构破坏出现局部脓肿液化的表现。而无回声区很少存在于乳腺癌肿块中，如发现乳腺癌肿块内见无回声区，则无回声区多形态较规则，多位于肿块中央区。③乳腺癌肿块周边的高回声晕厚度为2～4 mm［10］，而炎性反应较重的肉芽肿性乳腺炎高回声晕较乳腺癌高回声晕更厚，此为肉芽肿周围增生的结缔组织包绕所致。④乳腺癌肿块的纵径与横径之比多大于1，肿块内部多见细小强回声斑点的钙化灶回声，而本组研究中肉芽肿性乳腺炎肿块的纵径与横径之比多小于1，肉芽肿性乳腺炎肿块内无乳腺癌内多见的细小强回声斑点的钙化灶回声，当病变内出现脓肿液化坏死时，可见细弱的点状回声，用超声探头加压肿块时可见肉芽肿性乳腺炎的点状回声缓慢流动。而乳腺癌的钙化灶不随外力的改变而流动。⑤肉芽肿性乳腺炎血管走行多规则、自然，乳腺癌肿块内血管走行不规则，且粗细不一。

本组病例中有1例误诊为乳腺脂肪坏死，此病例声像图表现为形态不规则囊实性混合性回声，边缘不光整，在等回声区内见散在小无回声区。此病例易与乳腺脂肪坏死混合回声结节型混淆。此类型脂肪坏死病理表现为纤维组织不同程度的增生，致死液化的脂肪组织逐渐被取代，形成混合性结节。从病理表现来看混合回声结节型乳腺脂肪坏死内部回声要强于肉芽肿性乳腺炎的内部回声。对于肉芽肿性乳腺炎实性部分为等回声时，要注意与混合回声结节型乳腺脂肪坏死相鉴别，此型的乳腺脂肪坏死内部表现为高回声。

肉芽肿性乳腺炎表现典型时较易诊断 ，而表现为与乳腺癌相似时较难诊断。本组病例中有3例误诊为乳腺癌，超声诊断提示BI-RADS分类4类，建议超声引导下穿刺活检。对BI-RADS分类分为4类以上患者进行超声引导下穿刺活检，有助于肉芽肿性乳腺炎的检出。以往有文献报道BIRADS分类有助于简化超声医师与临床医师的沟通及帮助临床医生治疗方案的制定［11-12］。本研究BI-RADS-US评估结果提示BI-RADS-US分类有助于肉芽肿性乳腺炎的检出。

综上所述，肉芽肿性乳腺炎发病率较低，但误诊率较高。其超声声像图表现具有一定特征，因此应提高对该病的认识，了解该病不同病程的多样化超声表现及分型，并结合该病的病理及临床特点，注意与其他乳腺疾病相鉴别，提高肉芽肿性乳腺炎的检出率。必要时可行超声引导下穿刺活检，最后确诊需病理组织学检查。

参考文献

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