丹参川芎嗪注射液联合针灸治疗外伤性蛛网膜下腔出血的临床研究

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外伤性蛛网膜下腔出血是临床上较为常见的颅脑损伤，主要由脑表面或桥脑静脉、脑内的微小血管破裂，导致血液流入蛛网膜下腔所致。该病病人常伴有剧烈疼痛、恶心呕吐等症状，严重者可导致昏迷甚至死亡，危及病人生命安全[1]。常规西药治疗可缓解病人临床症状，但不良反应较多，不利于病人恢复[2]。近年来，中医在治疗外伤性蛛网膜下腔出血方面已逐渐显露优势。丹参川芎嗪注射液具有抗感染、抗氧化，抑制自由基，减轻脑缺氧损伤作用[3]。针灸对机体各个器官和系统均有调节功能，可增强机体免疫力，调节机体生理防御功能。本研究观察丹参川芎嗪注射液联合针灸治疗外伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效及对病人凝血相关因子的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2014年1月—2016年1月收治的88例外伤性蛛网膜下腔出血病人为研究对象，均符合《王忠诚神经外科学》中外伤性蛛网膜下腔出血诊断标准[4]：①有明确外伤史；②临床表现，轻者在受伤2 d出现呕吐、脑膜刺激征等，重者则伴有意识障碍；③头颅CT检查结果显示蛛网膜下腔脑表面高密度影。所有病人均伤后24 h入院，无手术指证，且自愿签署知情同意书，配合治疗。排除标准：伴有其他脏器损伤者；妊娠期或哺乳期妇女；有明显头皮挫裂伤，影响脑电图电极放置者；伴有精神系统疾病，无法正常沟通交流者。采用随机数字表法分为对照组和研究组，各44例。对照组男25例，女19例；年龄34岁～56岁(46.23岁±6.45岁)；发病时间3 h～14 h(8.54 h±1.23 h)；Fisher分级：2级16例，3级14例，4级14例。研究组男23例，女21例；年龄31岁～54岁(46.45岁±6.57岁)；发病时间3 h～14 h(8.34 h±1.05 h)；Fisher分级：2级18例，3级12例，4级14例。两组在性别、年龄、发病时间、Fisher分级等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 所有病人给予常规止血、激素等降颅内压，改善脑细胞代谢治疗。在此基础上，对照组口服尼莫地平片(天津市中央药业有限公司，批准文号：国药准字H20043915)每次30 mg，每日3次，连续服用4周；静脉输注丹参川芎嗪注射液(吉林四长制药有限公司，批准文号：国药准字H22026448)每次5 mL～10 mL，用5%～10%葡萄糖注射液或生理盐水250 mL～500 mL稀释，每日1次。14 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

研究组在对照组治疗基础上联合针灸治疗，取穴：印堂、内关、足三里、阳陵泉、合谷、列缺、神庭，常规消毒后，选用30号毫针，进针1.5寸。每日针刺1次，每次30 min，连续治疗4周。

1.3 观察指标 于治疗前、治疗3 d、治疗后14 d，检测两组病人部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(D-D)水平。观察两组病人治疗期间出现血压下降、一过性头痛、血小板减少等不良反应发生情况。

1.4 评定标准

1.4.1 临床疗效评定标准 疗效评定标准参照《现代颅脑损伤学》[5]，治愈：临床症状完全缓解，脑膜刺激征消失，脑脊液细胞计数≤10×106/L，CT检查显示蛛网膜下腔积血完全吸收；显效：临床症状明显改善，脑脊液细胞计数≤20×106/L，CT检查结果显示蛛网膜下腔积血大部分吸收；有效：临床症状有所改善，脑膜刺激征有所好转，脑脊液细胞计数≤30×106/L，CT检查结果显示蛛网膜下腔积血有吸收；无效：临床症状未见好转，甚至加重或死亡，脑脊液细胞计数>30×106/L。

1.4.2 Fisher分级标准 观察两组病人治疗后14 d Fisher分级情况，0级：未见出血或仅脑实质内出血或脑室内出血；1级：仅见基底池出血；2级：仅见侧裂池或周边脑池出血；3级：广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿；4级：周边脑池和基底池以及侧裂池存在较厚积血。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组Fisher分级比较 治疗后14 d，研究组Fisher分级情况显著优于对照组(P< 0.05)。详见表2。

表2 两组Fisher分级比较 例

2.3 两组治疗前后凝血相关因子水平变化 治疗前两组PT、APTT、D-D水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PT、APTT、D-D水平均呈现先升高后降低趋势，研究组PT、APTT水平显著高于对照组(P< 0.05)，D-D水平显著低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后凝血相关因子水平变化(±s)

2.4 不良反应 治疗期间，对照组出现血压下降2例，血小板减少1例，一过性头痛3例，不良反应发生率为13.64%；研究组出现血压下降2例，血小板减少2例，一过性头痛5例，不良反应发生率为20.45%。研究组不良反应发生率稍高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

外伤性蛛网膜下腔出血致伤机制较多，如外伤导致脑组织移位，牵拉脑皮层或颅内血管，引起颅内动脉破裂，其中大脑后循环通路的脑血管受损是导致颅底蛛网膜下腔出血的主要原因[6-7]。外伤性蛛网膜下腔出血病人出血1周为发生脑血管痉挛的高峰期，而脑血管痉挛的发生是外伤性蛛网膜下腔出血致死、致残的重要原因。外伤性蛛网膜下降出血后，炎症反应、脑水肿以及脑血管痉挛等均可促进组织因子的释放，组织因子通过受损的血脑屏障以及血管壁进入血液，导致外源性凝血机制被激活，纤维蛋白原水平升高，引发血管内血栓的形成[8-9]。因此，改善凝血相关因子水平对预防血栓的形成有重要作用。临床上对于外伤性蛛网膜下腔出血病人主要采用常规止血、脱水等对症治疗，尼莫地平为一种钙拮抗剂，该药物可有效阻止钙离子进入细胞内，抑制平滑肌收缩，进而达到解除血管痉挛的目的[10]。

中医学并无“外伤性蛛网膜下腔出血”病名，根据其临床表现可将该病归属于“头部内伤”“血瘀证”的范畴。关于该病病机，古代医学典籍中均有记载，如《诸病源候论》记载“血之在身，随气而行，常无停积，若因坠落损伤，既血行失度，随损伤之外，即停积”，由此可知，血瘀为导致外伤性蛛网膜下腔出血的主要病机。现代中医学家认为，头为诸阳之会，又为髓海所在，五脏六腑气血皆上注于此，而外伤性蛛网膜下腔出血是由于外伤导致脑内血脉断裂，脑络瘀阻，络破血溢，血不循正道而溢于脉外，离经之血蓄积于脑髓，不能及时消散，造成脑络瘀阻，脑髓神经受损，气机逆乱，最终致脏腑功能失调[11]。因此，主要应当以活血化瘀，通络止痛为主要治疗原则。

丹参川芎嗪注射液由丹参、川芎等中药提取而成。丹参有通经止痛，活血化瘀之功效，川芎则可祛风止痛，活血行气，与丹参配合共奏活血化瘀之功[12]。现代药理学研究证实，丹参主要成分丹参素具有改善微循环，促进纤维蛋白原溶解等作用，而川芎嗪则可扩张血管，增加血流量，抗氧化，抑制自由基，改善微循环，达到活血化瘀的目的[13]。临床资料显示，常规西药联合丹参川芎嗪注射液虽然可改善外伤性蛛网膜下腔出血病人的临床症状，但治疗效果并不理想[14]。本研究中对照组治疗总有效率仅为72.73%，与上述研究结果一致。

针灸在改善病人脑功能以及临床症状方面有显著疗效，对于蛛网膜下腔出血病人，针刺取穴主要为神庭、合谷、阳陵泉、足三里、内关、印堂、列缺。中医学家认为，病变在脑，首取督脉，而神庭位于督脉，针刺神庭则可醒脑开窍，调和阴阳；合谷为手阳明大肠经原穴，阳明经多气多血，可调节全身气血运行，针刺合谷则有镇静止痛，痛经活络，醒脑开窍之功；阳陵泉位于八脉交会穴之筋会，针刺该穴可疏调经脉，活血通络；足三里为足阳明胃经合穴，针刺足三里则有补虚强壮，调和气血之功；内关位于手阙阴心包经，针刺该穴则理气止痛，宁心安神，调心醒神；印堂为经外奇穴，针刺印堂可镇静止痛；列缺为八脉交会穴，通任脉，配伍印堂可增强镇痛之功效。诸穴合用，共奏活血化瘀，安神止痛，醒脑开窍之功[15]。

本研究结果显示，研究组PT、ATPP水平较对照组明显升高，提示针灸可有效改善病人高凝状态，降低损伤部位微血栓形成的风险，减少继发性脑组织病理损伤，改善预后，研究组D-D水平显著低于对照组，提示机体内无血栓形成。此外研究组治疗总有效率显著高于对照组，Fisher分级显著优于对照组，但不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示丹参川芎嗪注射液联合针灸治疗外伤性蛛网膜下腔出血安全有效，且可降低血栓形成风险。

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