针刺结合推拿手法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效

楚云杰 边 静 张为民

(长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021)

吞咽障碍是脑卒中(中风)的主要并发症之一，可造成误吸、肺内感染、脱水和营养不良等，使病死率上升〔1〕。因此，中风后吞咽障碍的有效治疗，迅速恢复吞咽功能，对改善患者身体营养状态，提高生活质量，降低肺炎发生率和死亡率有重要意义。

1 资料与方法

1.1临床资料 所有病例来源于长春中医药大学附属医院，经头颅CT或磁共振成像(MRI)明确病灶的脑病康复科住院患者共138例，采用随机对照法分为治疗组和对照组。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，入选者均为自愿受试，并签订知情同意书。

中风中医诊断标准：采用国家中医药管理局脑病急症协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》(试行)〔2〕。中风西医诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》纳入标准：①经CT或MRI证实为脑梗死或脑出血；②洼田饮水试验>2级；③病情稳定、神志清楚，生命体征稳定；④无严重痴呆、精神障碍和无法合作者；⑤自愿签署知情同意书，获得知情同意过程符合(GCP)规定。排除标准：(1)各种原因所致的抑郁发作；(2)在2 w内应用其他治疗方法者；(3)中风后重度认知障碍；(4)年龄≥80岁，药物过敏者；(5)合并心血管、呼吸、肝、肾系统等严重疾病者。

1.2治疗 治疗组采用针刺疗法和推拿手法相结合，对照组采用吞咽训练和低频电刺激相结合，连续治疗14 d为1个疗程。(1)针刺治疗：取穴：选取廉泉及双侧旁廉泉〔廉泉穴旁开0.5寸(约1.67 cm)〕为主穴，配穴：关元、气海、太溪双侧合谷。面瘫者加地仓、下关、颊车。针刺方法：采用40 mm毫针施以提插手法，以酸胀感和放射感为度，留针30 min。(2)推拿治疗：推拿手法：取坐位，按揉法放松颈部前后肌群5～10 min；俯卧位，滚法于背部督脉及双侧肾腧穴5～10 min；选取廉泉、天突、地仓、下关、颊车、风池、风府等穴，施以点法、按法、揉法，每穴2～3 min。(3)吞咽训练：口颜面功能训练、咽和喉部功能训练，呼吸训练，配合Masake 训练法和门德尔松吞咽法。(4)吞咽诊治仪治疗：采用吞咽治疗仪，每次治疗时间为20 min，设有低频和中频电流，1次/d，14 d为1个疗程。

1.3疗效判定 分别在治疗前、后各进行一次评估，采用吞咽困难评价标准表〔4〕评估吞咽障碍，分析表面肌电图(sEMG)

1.4统计学分析 采用SPSS17.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组sEMG情况比较 见表1。两组治疗后舌骨上、下肌群在静态、干咽、饮水3种状态下均方根振幅(RMS)、中位频率(MF)数值均有提升，说明两组均提高舌骨上、下肌群肌力，同时治疗组疗效优于对照组。

表1 两组sEMG评分比较基线评分分)

与治疗前比较：1)P<0.05，与对照组比较：2)P<0.05

2.2吞咽困难疗效评价比较 治疗组基本痊愈18例，明显好转40例，好转8例，无效4例；对照组基本痊愈14例，明显好转34例，好转18例，无效4例，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

吞咽障碍的临床评价中，吞咽困难标准量表可判断吞咽障碍的程度，有利于选择治疗适应证，根据症状判断疗效，在临床得到广泛的应用〔3〕。脑卒中患者神经肌肉系统功能状态评价中sEMG评价已经成为重要客观指标。sEMG是近年来检测生理吞咽障碍的一种新方法，通过对肌肉集合性肌电活动进行记录评估神经肌肉功能状态，并对其功能进行定量、定性评价，在康复功能及疗效的评价中起到重要作用。sEMG能较准确地对吞咽障碍全过程进行评估。MA和RMS是sEMG信号反应振幅特征的指标，能反映肌肉负荷和肌肉本身的生理、生化过程；MF是指骨骼肌收缩过程中肌纤维放点频率的中间值。本课题采用sEMG记录舌骨上肌群和舌骨下肌群的吞咽时程和MRS、MF值，客观地对治疗前后吞咽功能进行评估。

sEMG是一种用于吞咽障碍的早期诊断手段，能够评估吞咽相关肌肉的状态，随着表面肌电技术的发展，能够作为吞咽障碍检查的主要手段。表面肌电和量表评定两种方法有机结合，主、客观对中风后吞咽障碍进行评估，通过临床观察发现两者取得基本一致的评定结果，基本形成了对中风后吞咽障碍的评价体系。

传统医学认为中风后吞咽困难属于中风病的范畴，多数医家认为中风后吞咽障碍主要病位在舌咽及脑络，病机为脏腑亏虚，阴阳失去平衡，气血逆乱而产生风、痰、火、瘀、毒之邪毒侵袭脑窍，导致咽喉开闭失司而致。针刺治疗中风后吞咽障碍，颈、咽部取穴，主要作用为疏通经络、开窍利咽。对于现代医学来说，吞咽困难多是因为双侧大脑皮层损伤导致假性球麻痹或皮质脑干束损伤，直接造成吞咽迷走或舌下神经核性或核下性损害，产生真性球麻痹。针刺具有兴奋或调节咽部神经功能的作用，加速吞咽反射弧的修复和重建，有利于吞咽功能恢复〔4〕。笔者认为中风后吞咽障碍发生的根本原因是肝肾亏虚，脑髓失养，痰、瘀壅盛，蕴而成毒，毒邪上犯脑髓，而致神机失用，痰瘀阻窍,致舌咽不利。从而在任继学教授“髓虚毒损”理论的基础上，提出了“益肾填精，化瘀开窍解毒”的治则，局部取穴疏通经络，配合双侧谷穴通腑泄热解毒之功，加之腹部腧穴补气填精之效，使脏腑之正气得复，邪毒得清，从而达到阴阳平衡、肾气充足，正气存内，则能祛邪外出，疏通经络而促进吞咽功能恢复。本研究结果表明以针刺结合推拿的中医综合疗法治疗中风后吞咽障碍疗效显著，可以减轻吞咽障碍的合并疾病，提高患者生活质量。

1Neill PA.Swalloeing and prevention of complications〔J〕.Br Med Bull，2000；56：457-65.

2柴永宏，张敬军.脑卒中后吞咽困难的治疗进展〔J〕.中国临床神经科学，2006；14(4)：426-9.

3张 靖，王拥军，崔 韬.脑卒中后吞咽困难9个评价量表的信度及效度研究〔J〕.中国临床康复，2004；8(7)：1201-3.

4李淑红，王永强，王风耀.针刺加康复训练治疗脑卒中伴吞咽障碍30例〔J〕.上海针灸杂志，2006；25(8):25-6.