同型半胱氨酸及血清胱抑素C与糖尿病周围神经病变的相关性

金明月 李国姣 郭妍 刘艺璇 吴兵书 陈彦彦 王应昉 王涤非

中国医科大学附属第一医院老年内分泌科（沈阳110001）

糖尿病周围神经病变（diabetic perineuropa⁃thy，DPN）是糖尿病（DM）的一种常见并发症，目前研究表明其发病机制与神经内皮缺血损伤及氧化应激等多种因素相关。而临床发现，DPN是导致患者反复住院治疗并影响DM患者生存质量及预后的重要因素。因此，探讨实验室可测的相关血清指标与DPN的相关性对预测和评估病情程度及预后，并及时防治有较为重要的意义［2］。近年研究发现同型半胱氨酸（Hcy）水平与DM及其大血管病变并发症密切相关［3⁃4］。而 EIBOGHDADY等［5］认为Hcy可能为DPN的一个独立危险因素。血清胱抑素 C（cystatin c，Cys⁃c）也与 DPN 的发病机制相关［7］，但尚没有研究论证这二者在DPN发生中的协同作用。本研究选择203例2型糖尿病（T2DM）患者进行Hcy、Cys⁃c等指标测定，分析这些指标与DPN的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2014年9⁃12月于中国医科大学附属第一医院住院的T2DM患者203例（根据2005年WHO诊断及分型标准），其中男117例，女86例，年龄26～83岁，平均（54.63±11.318）岁。病程1～30年，平均（8.26±6.27）年。根据2010年ADA糖尿病神经病变指南，分为两组。DPN+组：123例，男/女：65/58；非DPN（DPN⁃）组：80例，男/女：52/28。排除标准：所有研究对象均无心、脑、肝、肾、外周血管闭塞性病变；近3个月内未用叶酸、维生素B12和B6；排除其他病因引起的神经病变。两组患者性别、年龄、WHR、BMI比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有纳入对象测量身高、体质量、腰围，计算体质指数（BMI）；指标测定：空腹采集静脉血，测定空腹血糖（FBG）、空腹C肽（C⁃P）、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）、超敏C反应蛋白（hs⁃CRP）、Cys⁃c、Hcy、纤维蛋白原（Fg）、尿微量白蛋白（MA）、尿肌酐（Cr）、UAER；根据患者空腹血糖及C肽水平改良HOMA公式评价胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能［8］。HOMA⁃IR（CP）：1.5+空腹血糖×空腹C肽/2 800；HOMA⁃islet（CP⁃Normal）=0.27×空腹C肽/（空腹血糖-3.5）+50；HOMA⁃islet（CP⁃DM）=0.27×空腹C肽/（空腹血糖-3.5）。

1.3 诊断标准 根据美国神经病学会（AAN）、美国神经肌肉和电子诊断医学会（AANEM）推荐的设计传导检查流程：采用日本光电MEB⁃9200K肌电图诱发电位仪，分别对患者进行双侧正中神经、尺神经、腓神经和腓总神经的运动传导速度、末端潜伏期、动作电位波幅测定以及正中神经、尺神经的感觉传导速度、动作电位波幅测定，存在两项及两项以上传导减慢者或波幅下降或潜伏期延长，其中一条为腓肠神经，即可诊断为周围神经病变。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件分析，数据均以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。采用Pearson相关及多元Lo⁃gistic回归分析，P≤0.05为差异有统计学意义，P≤0.01为差异有极显著统计学意义。

2 结果

2.1 DPN+组与DPN⁃组一般资料比较 病程在两组间差异均有极显著统计学意义（P＜0.01），而年龄等其他指标比较，差异无统计学意义。见表1。

2.2 DPN+组与DPN⁃组生化指标比较 DPN+组的Hcy、Cys⁃c水平高于DPN⁃组（P＜ 0.01）。DPN⁃组HOMA⁃islet（CP）指数则明显高于DPN+组（P＜0.01）。其他如血脂等指标比较，差异无统计学意义。见表2。

表1 DPN+组与DPN-组一般资料分析Tab.1 Analysis of baseline data between DPN+group and DPN⁃group ±s

表1 DPN+组与DPN-组一般资料分析Tab.1 Analysis of baseline data between DPN+group and DPN⁃group ±s

注：组间比较，*P＜0.05，**P＜0.01

组别DPN+组DPN-组例数123 80年龄（岁）56.1±10.45 51.5±12.51病程（年）9.71±6.35**5.08±4.75 BMI 25.67±2.98 26.30±4.00 WHR 0.91±0.06 0.92±0.07

表2 DPN+组与DPN-组一般生化指标分析Tab.2 Compared of blood biochemical indexes between DPN+group and DPN⁃group ±s

表2 DPN+组与DPN-组一般生化指标分析Tab.2 Compared of blood biochemical indexes between DPN+group and DPN⁃group ±s

注：组间比较，*P＜0.05，**P＜0.01

HbA1c（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL⁃C（mmol/L）HDL⁃C（mmol/L）hs⁃CRP（mg/L）Fg（g/L）Hcy（μmol/L）Cys⁃c（mg/L）FBG（mmol/L）C⁃P（pmol/L）HOMA⁃IR（CP）HOMA⁃islet（CP）DPN+组8.09±2.03 4.82±1.09 2.50±1.92 2.97±0.95 1.08±0.34 3.21±5.89 3.43±0.87 12.13±5.35 0.99±0.41 9.42±3.26 634.9±406.10 3.66±1.50 3.53±2.76 DPN-组8.40±2.06 4.79±1.07 2.33±1.47 3.00±0.83 1.08±0.27 2.74±2.71 3.29±0.93 9.98±2.76 0.85±0.19 9.64±3.40 658.68±347.05 3.46±1.09 9.08±2.80 P值0.332 0.839 0.512 0.802 0.961 0.606 0.304 0.000**0.001**0.654 0.686 0.376 0.000**

2.3 高Hcy对DPN影响 以正常人群的空腹Hcy水平均值加2个标准差（即≥13.49 μmol/L）定义为高Hcy血症。将T2DM患者分为高Hcy组及正常Hcy对照组，分析两组中DPN的患病率及其他相关指标。高Hcy组的患者中DPN发生率显著高于正常Hcy组（P＜0.01）。此与2.2中对DPN+，DPN⁃组关于Hcy独立样本t检验结论一致。通过对Hcy水平进行分组的方式进一步发现，高水平Hcy组中的Cys⁃c水平也在显著增加（P＜0.01）。见表3。

2.4 DPN+组患者中Hcy及Cys⁃c与各指标间的Pearson相关性分析 Hcy与BMI、UAER、Cys⁃c呈正相关，与HbA1c及HDL⁃C呈负相关。Cys⁃c与年龄及病程、Fg、Hcy、UAER呈正相关，与HbA1c呈负相关。控制BMI、病程、Fg、UAER后，Hcy仍与Cys⁃c显著相关。见表4。

2.5 多元Logistics回归分析 以是否伴发DPN为因变量，将年龄、病程、BMI、WHR、Hcy、Cys⁃c等为自变量，进行多元Logistics回归，结果发现仅病程可进入回归方程。

表3 高Hcy组与正常Hcy组中DPN患病率及其他相关指标比较Tab.3 Compared of the prevalence rate of DPN and other baseline data between high level Hcy and normal level x±s

3 讨论

DPN的发病机制暂未完全清楚。而经近年来的研究表明，其可能是由多种因素共同作用的结果，与血糖控制不佳等代谢紊乱、血管损伤、神经营养障碍、氧化应激及自身免疫因素等因素有关。但在临床中发现，即使长期血糖控制良好的部分糖尿病患者仍发生并发神经病变，这就提示可能血糖外的其他因素也参与了糖尿病神经病变的发生和发展过程［4⁃5］。有研究表明，DPN 患者Hcy、Cys⁃c水平较健康者明显升高的原因在于高血糖所致的应激及血管损伤。

Hcy是蛋氨酸代谢的中间产物，是血管内皮损伤及糖脂代谢紊乱的重要危险因素，高Hcy具有促氧化应激及神经细胞毒性等作用，这也是糖尿病周围神经病变的致病机制［4］，故研究者们考虑高Hcy水平是否为DPN的独立危险因素，但相关研究不多且存在争议［5，9-10］。国内的研究多是在从躯体运动感觉神经的方面来探讨高Hcy水平对DPN的影响，结论多为高Hcy水平与DPN发生有关，是 DPN 的独立危险因素［11⁃13］。有研究结果显示［6］T2DM患者的血浆空腹Hcy升高与周围神经病变的患病率升高具有相关性。BRUCE等［9］的研究也显示Hcy是DPM的独立危险因子。但也另有研究认为Hcy是引起大血管病变的影响因素，而与DPN并无相关性。

表4 DPN+组患者各指标与Hcy及Cys⁃c相关性分析Tab.4 Correlational analysis of baseline data with Hcy,Cys⁃c

本研究结果显示，DPN+组的Hcy水平明显高于DPN⁃组（P＜0.05）时再将Hcy分组统计后，显示高Hcy组患者的DPN发生率也明显高于正常Hcy组。表明血中Hcy水平升高与T2DM患者DPN的发生可能相关，临床上监测Hcy水平对提示神经病变的发生可能具有意义。

Cys⁃c作为一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，它产生于人体所有的有核细胞。它的生理功能之一是调节半胱氨酸蛋白酶活性，可抑制Hcy分解的过程中的酶，升高血浆Hcy的浓度，并与Hcy及组织蛋白酶等相互作用，在血管损伤过程中起到重要的作用。Cys⁃c浓度比较稳定，肾脏是清除循环中Cys⁃c的惟一场所。Cys⁃c也是反映早期GFR变化的一个标志物。研究［9］表明，Cys⁃c、Hcy与糖尿病肾病密切相关，参与其发生发展，可作为早期肾损伤诊断的重要指标［10］。目前，Hcy与Cys⁃c在DPN中的作用及相互关系的相关报道较少。本研究对T2DM是否合并DPN患者进行分组研究，结果显示随着DPN的发生，血浆Hcy与Cys⁃c的水平均有明显升高的趋势，DPN+组的Cys⁃c水平也明显高于DPN⁃组（P＜0.05）。本研究还发现，将Hcy根据水平分为高Hcy组及正常Hcy对照组后，Cys⁃c水平在高Hcy组也明显升高（P＜0.01）。在控制了其他相关因素后，Hcy与Cys⁃c水平仍极显著相关（r=0.287，P=0.001），提示两者在DPN发生中可能存在协同作用。HOMA⁃islet（CP）指数在DPN⁃组中较DPN+组中明显升高（P＜0.01），说明内源性胰岛功能较差的患者发生DPN概率较大，可以解释在临床上应用胰岛素治疗DPN后，患者症状可出现明显减轻的这一现象。

综上，本研究通过检测T2DM患者的Hcy、Cys⁃c水平，发现Hcy、Cys⁃c在DPN+组较DPN⁃组显著升高，提示高水平的Hcy和Cys⁃c是DPN的重要危险因素，联合测定Hcy及Cys⁃c可能会对DPN早期诊断具有重要意义。由于本研究是横断面研究，未对患者进行随访，且研究样本量不够大，未来我们会通过随机对照研究对两项指标对DPN的预测价值进行深入研究。

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