人工股骨头置换术与PFNA内固定治疗高龄股骨转子间骨折的效果观察

程接应

股骨转子间骨折多见于摔跌伤等低能量损伤，加之高龄人群常合并骨质疏松，故高龄人群为股骨转子间骨折的主要人群[1]。传统保守治疗患者需长时间卧床，将增加并发症发生率，严重影响患者预后。目前手术内固定治疗在临床上已得到应用，但其易发生髋内翻、松动等症状，故部分学者建议行人工股骨头置换术治疗[2-3]。因此，本研究对我院78例高龄股骨转子间骨折患者进行研究，旨在探讨人工股骨头置换术与PFNA内固定治疗高龄股骨转子间骨折的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年4月至2017年3月在我院就诊的高龄股骨转子间骨折患者78例纳入研究，均自愿参与本研究并签署知情同意书。按随机数表法分为两组，各39例。对照组：男18例，女21例；年龄70～90岁，平均年龄(79.34±8.79)岁；Jensen-Evens骨折分型：Ⅳ型29例，Ⅴ型10例。观察组：男17例，女22例；年龄70～89岁，平均年龄(80.41±8.81)岁；Jensen-Evens骨折分型：Ⅳ型27例，Ⅴ型12例。对两组一般资料行统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，可对比。本研究已获得我院伦理委员会审核通过。

1.2 入选标准 纳入标准：①经髋关节正侧位X线片检查确诊为股骨转子间骨折者。②年龄≥70岁者。③单侧转子间骨折者。④新鲜骨折，且受伤至手术时间＜3周者。⑤伴骨质疏松者。排除标准：①并发其他部位骨折者。②患有髋关节功能障碍、病理性骨折、开放性骨折、髓腔病变者。③严重心、肝、肾等原发性疾病、精神异常者。

1.3 方法 术前两组均做好术前准备，完善心肺功能评估，并控制内科疾病病情。对照组行PFNA内固定治疗：患者行全麻后，在牵引床上取患髋内旋内收位，在C型臂X线机下将颈干角、前倾角尽可能复位，恢复股骨内侧皮质连续性。做5cm纵行切口于股骨大转子上方向大转子顶端，对于复位不满意及粉碎性骨折者则需行辅助切口，使用骨膜剥离器或克氏针行辅助复位。开口于大转子顶端，行近端扩髓，将合适的PFNA主钉置入，并在C型臂X线机下将导针置入，明确长度后，分别做2cm及1cm切口于大腿外侧，钻孔后行螺旋刀片安装，将远端交锁钉旋入，之后行尾钉安装，冲洗伤口并止血，并行常规缝合。观察组予人工股骨头置换术治疗：患者行全麻，取健侧90°侧卧位，入路方式为患侧髋关节后外侧入路，使大转子充分显露，将关节囊呈“T”形切开，取出股骨头，尽量保留大小转子。对大小转子骨折块行复位，并使用复位钳或克氏针行临时复位，之后实施股骨远端髓腔扩髓，对髓腔及髋臼进行冲洗，对骨水泥及合适的加长型股骨柄假体进行安装，并将其与大小转子骨折块捆绑，之后行关节复位，对关节活动度及稳定性进行检查，常规冲洗伤口，缝合修复关节囊，留置负压引流管于切口内，将伤口常规缝合关闭。两组术后均行防外旋鞋外展中立位固定，并行常规术后护理及功能锻炼。

1.4 评价指标 ①临床相关指标：记录并统计术中出血量、手术时间、下床活动时间及住院时间，并于术后3 d采用视觉模拟评分法(VAS)[4]评估患者疼痛程度，0分为无痛，10分表示剧痛。②髋关节功能[5]：采用Harris评分评估术后6个月患者髋关节功能恢复情况，以活动范围、功能、髋关节疼痛为主要内容，共计100分。评分＜70分为差；评分在70～79分为可；80～89分为良；90～100分为优。优良率＝(优例数＋良例数)/39×100%。③并发症：统计患者术后肺部感染、伤口感染等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件处理数据，计量资料采用(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床相关指标比较(表1) 与对照组比较，观察组术中出血量、手术时间均较多，下床活动时间较短，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组术后VAS评分及住院时间对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者髋关节功能比较(表2) 两组髋关节功能优良率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 两组患者并发症比较(表3) 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者临床相关指标比较(±s)

表1 两组患者临床相关指标比较(±s)

组别 术中出血量/mL 手术时间/min 术后VAS评分/分 下床活动时间/d 住院时间/d对照组 120.87±30.48 62.56±18.62 2.83±0.34 40.07±10.71 19.02±5.03观察组 173.38±39.28 94.35±13.72 3.01±0.67 15.98±8.89 17.25±4.61t值 6.596 8.584 1.496 10.809 1.620P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 两组患者髋关节功能比较[n(%)]

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

由于高龄股骨转子间骨折患者常合并多种内科疾病、骨质疏松、营养不良等症状，无法接受长时间卧床，且通常只有一次手术机会，故手术创伤小、手术时间短、术中出血量少、尽快恢复患者活动力已成为临床治疗高龄股骨转子间骨折的新要求。目前认为，高龄股骨转子间骨折治疗的标准方法为坚强内固定和早期活动，其中PFNA内固定和人工股骨头置换术是常见治疗方式，且各有利弊[6-7]。

高龄股骨转子间骨折患者内环境平衡相对脆弱，术中失血量过多将造成术后贫血，对术后功能恢复及生活质量造成影响。本研究中，观察组术中失血量、手术时间均明显多于对照组，表明PFNA内固定术可有效减少术中失血量，缩短手术时间。PFNA内固定术手术创伤较小，且相当于一个外固定架系统，可有效解决髓外固定物应力遮挡等问题，减少影响骨膜，进而减少术中出血量，缩短手术时间。而人工股骨头置换术由于内固定物本身设计所需切口较大，手术操作较为繁琐，故其术中出血量较多，手术时间较长。但武政等[8]研究表明，髋部手术存在隐性失血情况，应重视隐性失血对术后恢复造成的影响。而本研究仅对显性失血进行比较，故还需进一步研究。

本研究中，观察组下床活动时间明显短于对照组，而两组术后髋关节功能恢复情况及并发症发生率比较，未见明显差异，证实人工股骨头置换术具有和PFNA内固定相似的髋关节功能恢复效果，但其可缩短术后下床活动时间。人工股骨头置换术具有较为坚强牢固的固定，特别是对于骨质疏松患者固定效果更为显著；而安装假体后更利于骨折复位固定，有助于早期行功能锻炼[9]。同时术中钢丝或捆扎带固定，有助于骨折愈合和假体下沉，极大程度将股骨矩解剖关系恢复，缩短下床活动时间。经临床试验总结，人工股骨头置换术适用于不稳定骨折Evans分型Ⅲ型及以上、伤前无明显髋膝关节活动受限、不宜长期卧床制动及术后活动量较少者[10]。

综上所述，在高龄股骨转子间骨折患者治疗中行人工股骨头置换术和PFNA内固定术治疗均有相似的髋关节功能恢复效果，其中人工股骨头置换术可缩短下床活动时间，可根据患者情况选择合适的方式。

参考文献：

[1]黄冠予，彭昊.老年人不稳定型股骨转子间骨折的治疗进展[J].中国组织工程研究，2017，21(23)：3760-3766.

[2]陈玲香，曾丽萍，林玲英.PFNA治疗股骨转子间骨折的安全性及术后低氧血症的观察[J].湖南师范大学学报(医学版)，2017，14(1)：182-186.

[3]沈宁江，林坚平，王广积，等.老年股骨转子间骨折不同手术方法比较研究[J].实用骨科杂志，2016，22(1)：6-10.

[4]孙启才，茹选良，钱志钢，等.髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折内固定失败的中期随访[J].中国骨伤，2017，30(7)：591-596.

[5]郑广超，许海平，刘慧松，等.80岁及以上患者股骨转子间骨折围术期并发症探讨[J].中华老年医学杂志，2016，35(5)：530-532.

[6]秦宏敏，刘汉涛，刘典锋.股骨近端防旋髓内钉Ⅱ固定治疗股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2017，19(5)：454-456.

[7]陈明初.人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折内固定失效[J].临床骨科杂志，2017，20(1)：79.

[8]武政，刘向栋，常宝生.PFNA治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折内固定失败的危险因素分析[J].局解手术学杂志，2017，26(8)：616-619.

[9]白志刚，宋强，程锁利，等.四种手术方式治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折的回顾性分析[J].中国骨质疏松杂志，2017，23(6)：790-794.

[10]汪礼军，杨秀江，刘剑，等.两种术式治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的临床效果研究[J].重庆医学，2017，46(1)：117-119.