快速康复外科护理在手外伤腹部皮瓣修复术中的应用

沈丽丽，陈淑琴

近年来，随着工业生产中机械化程度的普及，在生产劳动过程中由于人们操作不规范、安全意识淡薄等原因引起的手部外伤屡见不鲜，临床上常见的手外伤患者常伴皮肤软组织缺损，严重者会有血管、神经、肌腱损伤或骨和关节的外露等，手外伤腹部皮瓣修复术不直接进入腹腔，在深筋膜层与皮下组织之间进行，具有供区隐蔽、风险小、成活率高等特点［1］，能让手外伤患者提供重塑手功能的机会，在临床上得到广泛应用。但是临床护理中发现术后患者面临卧床时间长、住院时间久、断蒂后患肢出现肩关节活动障碍等问题。快速康复外科护理（fast track surgery，FTS）是指通过围手术期采取有循证医学证据的一系列个性化优质服务和措施，减少或降低手术患者生理及心理的创伤应激反应，以达到促进患者快速康复的目的，需要医师、护士、麻醉师、康复理疗师，患者本身及其家属等人共同参与的多学科医学模式［2，3］。笔者所在科借鉴并运用快速康复外科护理医学模式，对手外伤腹部皮瓣修复术患者提供个性化措施，提高护理质量，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月—2016年11月笔者所在科收治手外伤行腹部皮瓣修复术的患者100例，其中男 68例，女 32例；年龄 19～62岁，平均（44．5±5．8）岁。 其中机器伤 39 例，挤压伤 28 例，切割伤11例，脱套伤10例，车祸伤8例，爆炸伤4例；急诊手术76例，手术时间距受伤最长12 h，最短30 min，择期手术24例，多为断指再植条件差，术后未成活的手外伤患者；年龄≤14岁的患者19例，年龄≥55岁以上的患者36例。所有患者身体条件良好，均排除合并有严重其他脏器疾病或有其他严重并发症的患者。该研究征得医院伦理委员会同意，将所有患者的病案号根据数字表法随机分为观察组和对照组，两组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 （1）术前责任护士给予一定心理安慰和疏导，急诊手术遵医嘱术前禁食水，备皮、采血备血、TAT皮试、导尿、X线等完善术前常规检查，择期手术遵医嘱常规备皮，术前12 h禁食、6 h禁饮，注意保暖。（2）42例患者在臂丛或臂丛+硬腰联合阻滞麻醉，8例患者在全麻下行腹部皮瓣修复术。（3）术后妥善固定患侧肢体，嘱患者绝对卧床休息7 d，观察皮瓣及蒂部血运情况，如有蒂部扭曲、牵拉则及时给予处理，疼痛者给予镇痛泵、镇痛药，给予患者高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食。（4）嘱患者禁烟，并防止患者被动吸烟。研究显示，烟草中的尼古丁、CO等有毒物质可使血管痉挛，损伤小血管壁，促使血栓形成，影响皮瓣供血，从而降低皮瓣成活率［4］。（5）嘱患者家属协助责任护士做好患者腋窝部清洁的护理，定时清洗并更换干净纱布，防止因汗渍浸润引起的不适。（6）术后7 d左右指导患者下床活动和进行肩关节活动，术后3周断蒂32例，4～6周断蒂18例。

1.2.2 观察组 观察组患者在对照组传统护理方法的基础上结合临床实践和探索经验引入快速康复外科护理理念，与主治医师、麻醉师、责任护士、康复理疗师和患者家属共同参与成立手外伤腹部皮瓣快速康复外科护理小组，实施全方位、个性化的整体护理，具体措施如下：（1）缩短患者术前禁食水时间。成人进食后胃排空的时间是4～6 h，笔者所在科实践证明择期手术术前6 h禁食、2 h禁水安全可靠，这样不仅可以降低患者因长时间禁食引起的电解质失衡、内环境紊乱，还可以提高患者对手术的应激，尤其能缩短急诊手术等待时间，平复急诊患儿因长时间的饥饿和口渴导致的术前躁动，提高老年人对手术的耐受能力［5］。（2）改变术前用药方式，减轻患者紧张情绪。将长期以来手术患者术前肌肉注射阿托品、苯巴比妥、地西泮等镇静药物的方式改变为术前缓慢静脉滴注，这样不仅可以平复术前患者紧张焦虑的情绪，减少肌肉注射带给患者的疼痛，提高患者对手术的耐受力，而且能够实现临床用药人性化、个体化，帮助手术顺利进行。（3）加强术中保温，强调复合式保温的术中护理。术中体温过低可诱发心血管意外、降低免疫力、增加术后感染发生率［6］。改变传统观念上给术中患者加盖棉被和输入液体前加温的方式为复合式保温，调高手术室内温度为24～26℃，并适当利用加湿器，防止因室温高空气干燥引起的不适，利用恒温器装置保持静脉输注液体和切口冲洗液的温度始终在接近人体温度的37℃左右，减少术中对肢体的暴露，必要时使用电热毯和加热毯。（4）开创无痛病房，倡导术后无痛护理。笔者所在科通过临床实践首创手外伤腹部皮瓣术后无痛护理病房，急诊手术术前运用视觉模拟评分法和面部表情法等方式评估疼痛程度与患者耐受能力，术前预防性应用镇痛药，术后外加可控式自控镇痛泵，这比传统的口服镇痛药、严重时肌肉注射镇痛药的效果更好。另外利用病房影频播放、术后康复患者走进病房现身说法和责任护士健康宣教等方式，也增加了术后患者对疼痛知识的了解，提高耐受力。（5）制定个性化活动计划，鼓励患者早期下床活动。关于术后康复护理，在调整好患者体位，不影响皮瓣血供，不扭曲皮瓣的情况下使患者在舒适的体位下循序渐进地进行，并用腹带妥善固定后鼓励患者术后早期下床活动，主治医师、责任护士和康复理疗师协作配合制定合理的术后康复计划，指导患者由弱到强进行患侧关节活动与肌肉的收缩训练［7］。术后第1天即对患侧肩周、上臂进行肌肉按摩，消除疲劳，增加血液循环；术后第3天在责任护士或家属的协助下可床边坐起，指导患者进行患侧耸肩、转肩活动，每次以不感到肌肉酸痛为宜；术后第4天可带腹带下床走动；术后第7天左右可以在康复理疗师的监督下进行自我康复锻炼，康复过程中要注意力度适中，避免对切口过度牵拉引起切口渗血或皮瓣撕脱；待15 d左右断蒂后帮助患者借助辅助器械尽快恢复手功能。（6）利用现在信息技术平台，做好延续性康复护理。为避免患者和家属因卫生知识匮乏，出现出院后束手无策的情况，笔者所在科利用QQ和微信平台创建专科信息服务平台，与患者和家属制定出院后的活动护理计划，定期发布专科疾病护理知识，帮助患者解难答疑。

1.3 评价指标 术后2个月通过调查问卷收集两组患者在住院时间、住院费用、断蒂后肩关节活动度和住院患者满意度四方面资料进行分析。护理满意度通过自制调查量表进行问卷调查，分为满意、基本满意和不满意。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0将收集数据进行统计学的录入、整理和分析。计数资料采用百分比进行统计描述，χ2检验进行统计分析；计数资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，t检验进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院时间和住院费用情况比较 观察组平均住院时间 5.5 d，费用为（4085.90±506.45）元；对照组平均住院时间为9.3 d，费用为（6058.45±782.50）元。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者术后肩关节活动度情况比较 肩关节活动度以患侧肢体断蒂后肩关节主动外展评估，参照 Lazzcano 标准［8］分为：优（肩部无疼痛，上肢外展有力，肩关节活动正常，外展上举接近180°）、良（肩关节活动有轻度疼痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，外展上举 90°～180°）、差（肩关节活动时疼痛明显，有明显的活动障碍，外展＜90°）。见表1。

表1 两组患者术后肩关节活动度情况比较

2.3 两组患者住院满意度情况的比较 见表2。

表2 两组患者住院满意度情况的比较

3 讨论

快速康复外科护理以多学科优化组合为前提，最大限度地减少患者围手术期的应激反应，通过医师、护士、麻醉师、康复理疗师、患者及其家属的相互协作，加速患者康复［9］。它是一个多学科相互协作的过程，没有固定的模式和方案，是循证医学研究的结果，它的出现打破了一些传统的治疗、护理模式，鼓励患者积极参与到康复治疗活动中，体现了以患者为中心的个性化优质服务理念，提高了患者对手术应激反应的适应能力，提高了治疗效果［5］，通过该研究的结果显示，在手外科腹部皮瓣修复术后快速康复小组的配合和护理下，通过缩短患者禁食水时间、术前合理用药、改善术中保温和术后有效镇痛，以及术后积极有效地床边指导和康复锻炼，有效地缩短了患者的住院时间、降低了住院费用，减轻患者术后疼痛，最大限度地避免了患者的术后肩关节的肌肉和肌腱的僵硬，提高了住院患者的满意度。

参考文献

［1］朱蕾，胡长青．臂丛神经阻滞联合硬腰麻在手外伤腹部皮瓣修复术中的应用［J］．世界最新医学信息文摘，2016，16（48）：46-47．

［2］杨万玲，黄家丽．快速康复外科护理临床应用现状及启示［J］．安徽医学，2013，10（34）：1581-1583．

［3］ 罗熹．快速康复外科护理的进展［J］．中外医疗，2016，14（2）：196．

［4］许路．手外伤软组织缺损腹部皮瓣术后的观察护理［J］．中医临床研究，2016，8（18）：133-134．

［5］乔颖，袁言．快速康复外科护理在腰椎间盘突出髓核摘除术患者中的应用［J］．护理实践与研究，2016，13（3）：58-59．

［6］廖鹏飞，肖安怀，赵小波，等．椎间盘髓核摘除加内固定术在腰椎间盘突出症中的疗效观察［J］．中国医疗前沿，2013，14（9）：49-50．

［7］王恒，胡洪良，沈卫军，等．腹部皮瓣修复上肢复杂损伤108例［J］．中国医学创新，2016，13（2）：115-116．

［8］何双华，朱小光，丁亮华，等．Revo锚钉治疗锁骨肩峰端骨折的疗效［J］．中华创伤骨科杂志，2011，13（12）：1187-1189．

［9］唐朝朋，徐振宇，高建平，等．加速康复外科在腹腔镜肾癌根治术中应用的安全性及有效性研究［J］．腹腔镜外科杂志，2012，17（12）：365-367．