不同气管切开时机对高龄机械通气危重患者预后的影响

谢 洪 周晓红 白云波 彭 洪

(首都医科大学附属北京世纪坛医院耳鼻咽喉头颈外科,北京 100038)

危重患者，特别是高龄危重患者，因原发疾病、外科手术、年龄大、身体功能下降等原因导致肺功能受到影响，多伴有呼吸异常情况，进而需依靠呼吸机维持呼吸。临床研究发现〔1〕，气道管理有助于患者保持呼吸通畅，改善低氧血症，可争取到更多的治疗时间。但高龄老年患者因其基础情况较差，长期实施经喉方式气管插管，极易出现呼吸梗阻、拔管困难及气道内分泌物不易清除等情况，并容易引发呼吸机依赖、呼吸机相关性肺炎等并发症。因此，对于已经应用呼吸机进行支持性治疗并且病情平稳者，如临床评估其可能需要长期接受呼吸机辅助治疗，可考虑实施气管切开，以防止过长时间经喉插管而造成咽喉损伤〔2〕。而有关气管切开时间问题，一直以来存在较大争议，并且不同时机进行气管切开对于高龄危重患者生存情况及临床预后效果等影响尚未明确。本研究回顾性分析了不同气管切开时机对机械通气高龄危重患者预后的影响，以期为临床气管切开时机的选择提供参考依据。

1 资料和方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年1月至2016年7月在北京世纪坛医院住院行机械通气治疗的98例高龄危重患者的临床资料及1年随访资料。纳入标准：(1)机械通气时间≥3 d；(2)年龄≥70岁；(3)格拉斯哥昏迷指数(GCS)〔3〕评分<9分；(4)研究期间首次实施气管切开者；(5)患者的家属均对此次研究知情同意，并且签署了知情同意书。排除标准：(1)发病前存在严重的呼吸道疾病者；(2)病历资料缺失者。98例患者中，实施早期气管切开者(术前气管插管时间≤7 d)50例作为观察组。延迟气管切开者(术前气管插管时间≥8 d)48例作为对照组。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。具有可比性。此次研究已经通过了医院的伦理委员会评审批准。

1.2气管切开方法 气管切开术均由耳鼻咽喉头颈外科高年资医生完成。术前均签署气管切开手术同意书。按照常规的气管切开手术步骤进行。颈前正中环状软骨下缘2 cm处局部注射1%利多卡因，作长约5 cm的横行切口，切开皮肤、皮下，上下游离皮瓣，正中分离双侧带状肌，暴露甲状腺峡部及颈部气管环，向上牵拉甲状腺峡部，于气管2～3环处切开气管，置入气管套管固定，套管与呼吸机连接。

1.3观察指标 整理并统计两组患者的一般资料、1年随访资料及预后情况：(1)性别；(2)年龄；(3)疾病种类；(4)急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ〔4〕；(5)GCS评分；(6)呼吸机通气时间；(7)住重症监护室(ICU)时间；(8)收治科室；(9)感染情况；(10)死亡情况。

2 结 果

2.1两组一般资料对比 观察组的呼吸机通气时间及住ICU时间均明显短于对照组(均P<0.05)。两组性别、年龄、疾病种类、APACHEⅡ、GCS评分相比差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2两组患者预后情况对比 观察组真菌性感染率为2.00%，明显低于对照组(12.50%，χ2=4.071，P<0.05)。两组的肺部感染率、血液感染率及30 d死亡率、1年死亡率、在院死亡率相比差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表1 两组一般资料的对比

表2 两组预后情况的对比〔n(%)〕

2.3不同年龄的两组患者死亡率对比 不同年龄的两组患者死亡率相比差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 不同年龄的两组患者死亡率的对比〔n(%)〕

2.4不同科室收治住院的两组患者死亡率的对比 两组内科收治住院患者的死亡率均明显高于外科收治住院者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。相同科室收治住院的两组患者死亡率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同科室收治住院的两组患者死亡率的对比〔n(%)〕

3 讨 论

危重患者多需要接受呼吸支持治疗，且部分患者需行气管切开，对于高龄危重患者而言，因机体器官功能代偿能力下降、耐受力差、机体免疫力下降等原因，长时间机械通气可导致患者脱机困难，增加肺部感染及痰液堵塞窒息等风险。气管切开是临床长期需接受机械通气的患者常用的临床操作，从长远角度而言，该操作对于插管患者可发挥一定益处。与气管插管相比，切管切开整体舒适度更高，并且有利于保护气道，患者所用镇定类药物的总量也会明显减少〔5〕。同时有研究指出，气管切开更利于患者脱离呼吸机，并降低并发症发生的风险〔6〕，但是，对于高龄危重患者，同时也存在后期拔管较为困难、存在切口感染等风险。而何时采取气管切开在学术界备受争论，当前临床也未对该措施制定统一的实施时间标准，通常依靠临床医生个人经验以及患者实际病情决定。曾有报道指出早期实施气管切开有利于缩减机械通气总时长，减少患者住ICU时间，此外，患者发生呼吸机相关类肺炎的风险也明显降低〔7,8〕。本研究提示早期气管切开更有利于缩短患者的通气时间及ICU留滞时间。分析原因，主要可能是因为早期实施气管切开，能够有效地改善患者通气状况，同时还可及时纠正机体的低氧血症。王建会〔9〕报道证实，对于发生重型颅脑损伤的患者实施早期气管切开，将有助于避免因呼吸道梗阻而导致的继发损害。彭绵等〔10〕报道，早期实施气管切开可以减少镇静类药物使用量，并且能够帮助减少患者在ICU内滞留时间及接受机械通气的时间等，进而帮助患者节省部分医疗费用，此外，还有利于增加患者运动量以及方便经口饮食。同时，本研究还提示了早期进行气管切开能够有效降低患者的真菌性感染率。原因主要是接受早期切开者气道内分泌物可以良好引流和排出，因此无需较长时间的抗生素治疗，进而降低真菌感染情况的发生率〔11,12〕。此外，本研究提示接受机械通气的老年危重患者的死亡率与气管切开时机和患者年龄无关，而主要与收治的科室有关。分析原因，笔者认为主要是因为外科手术患者在实施气管切开之后预后较好是因为患者在术前评估时全身状况可以耐受外科手术，一般状况尚好，所以患者气管切开使用呼吸机后可以脱机，患者术后通常可以戴管或拔管出院，而内科疾病住院的患者通常全身状况差，最后发展到需要凭借呼吸机治疗，所以预后比较差，死亡率也较高。尽管部分患者在气切后可生存半年以上，然而患者基本处于昏迷的状态，其生活质量也较差。因此，针对此类患者，应在实施气管切开之前充分地与患者家属交流，使其家属对于患者的临床预后也有充分了解。

综上所述，由内科收治的行机械通气的高龄危重患者预后往往较差，早期实施气管切开能够减少高龄危重患者的呼吸机通气时间及ICU留滞时间，可以降低真菌性感染率，但不能明显改善患者预后。

4 参考文献

1浦 清，华 玮，居培红，等.重症监护室呼吸机相关肺炎患者的死亡因素分析〔J〕.现代生物医学进展，2016；16(36)：7124-7.

2Kaese S，Zander MC，Lebiedz P.Successful use of early percutaneous dilatational tracheotomy and the no sedation concept in respiratory failure in critically ill obese subjects〔J〕.Respir Care，2016；61(5)：615-20.

3沈建忠.老年脑外伤患者围术期格拉斯哥昏迷评分和血液流变学变化对术后继发大面积脑梗死的评估价值〔J〕.中国老年学杂志，2015；35(6)：1550-1.

4王婷婷，黄 一，吕艳冰，等.老年机械通气患者气管切开时机与 APACHEⅡ评分的相关性分析〔J〕.重庆医学，2014；43(4)：484-5.

5赵秀宝，王勇强，张会云，等.ICU机械通气患者气管切开时机的选择〔J〕.中华急诊医学杂志，2017；26(2)：194-6.

6曹 昊.经皮气管切开时机对重型颅脑损伤患者预后的影响〔J〕.中国临床医生杂志，2017；45(3)：88-9.

7Furuta Y，Tsushima N，Nakazono A，etal.Introduction of percutaneous dilational tracheotomy in otolaryngology residency training〔J〕.Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho，2015；118(12)：1443-8.

8Attarian S，Sirati F.Using pericardium allograft in closing tracheal fistula after removing tracheotomy tube〔J〕.World J Plast Surg，2017；6(2)：251-3.

9王建会.传统气管切开术的技术改进在神经外科危重患者中的应用〔J〕.河北医药，2017；39(9)：1374-5.

10彭 绵，林鹏洲，潘红星，等.机械通气危重症患者气管切开时机的选择探讨〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2011；5(6)：1745-7.

11Klemm E，Nowak AK.Tracheotomy-related deaths〔J〕.Dtsch Arztebl Int，2017;114(16)：273-9.

12刘 西，张 耀，罗 杰，等.气管切开时机对大量高血压脑出血外科治疗患者生存状况的影响〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2016；19(19)：11-2.