依托咪酯静脉泵注对腹腔镜胆囊切除术老年患者早期认知功能和血流动力学的影响

李 霞 刘 芬 熊海霞

(江汉大学附属医院 武汉市第六医院疼痛科，湖北 武汉 430016)

腹腔镜胆囊切除术是目前临床上治疗胆囊良性疾病的首选手术治疗措施，具有出血少、创伤小、手术时间短、操作简便、术后恢复快等特点〔1〕。腹腔镜胆囊切除术中需要进行全身麻醉，然而老年患者由于体质较差，对麻醉药物的敏感性较强，再加上常伴有心血管疾病、糖尿病、高血压等并发症，会影响麻醉期间的血流动力学稳定性和术后早期认知功能〔2,3〕。因此，在腹腔镜胆囊切除术选择合理的麻醉药物用于稳定患者血流动力学和改善术后认知功能，具有重要临床意义。依托咪酯是一种新型非巴比妥类镇静药物，具有时间短、镇静作用强的特点，在短期镇静和门诊手术麻醉中应用广泛〔4〕。本研究探讨依托咪酯静脉泵注对腹腔镜胆囊切除术老年患者早期认知功能和血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年6月至2017年5月于江汉大学附属医院拟全麻下行腹腔镜胆囊切除术的90例老年患者为研究对象。纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级；②年龄≥65岁；③认知功能正常，即简易精神状态量表(MMSE)评分>27分。排除标准：①伴有冠心病、高血压、肺通气功能障碍等；②心、肝、肾功能不全者；③有精神类疾病者。按随机数字表法分为对照组和试验组，各45例。对照组男20例，女25例；年龄65～76〔平均(68.54±2.90)〕岁；身高160～175〔平均(167.21±2.65)〕cm；体重53～78〔平均(64.07±6.43)〕kg。试验组男21例，女24例；年龄65～77〔平均(69.20±3.14)〕岁；身高160～178〔平均(168.29±3.57)〕cm；体重51～77〔平均(63.65±7.91)〕kg。两组性别、年龄、身高、体重等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均知情同意，且本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2麻醉方法 两组患者于术前禁水8 h、禁食8～12 h，进入手术室后采用GE公司的多功能监护仪检测患者心电图、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)。两组麻醉诱导相同，均为静脉给予：芬太尼(购自宜昌人福药业有限责任公司，规格0.1 mg/支，国药准字H42022076)，0.5 μg/kg；维库溴铵(购自江苏恩华药业股份有限公司，规格4 mg/支，国药准字H20113296)，0.08～0.10 mg/kg；丙泊酚(购自江苏恩华药业股份有限公司，规格200 mg/支，国药准字H20123137)，0.5～1.0 mg/kg。对照组给予右美托咪定(购自江苏恒瑞医药股份有限公司，规格200 μg/支，国药准字H20130093)进行麻醉维持，设定速度为0.3 μg·kg-1·h-1维持脑电双频指数(BIS)在50～60；试验组静脉泵注给予依托咪酯(购自江苏恒瑞医药股份有限公司，规格20 mg/支，国药准字H32022379)进行麻醉维持，设定速度为0.2 μg·kg-1·h-1维持BIS在50～60；两组均麻醉维持至需进行手术缝皮时停止，然后复合吸入七氟烷(VOL%：3%)直到手术结束前15 min停止吸入。手术中使用BIS密切观察患者的HR、MAP、SBP及DBP。

1.3检测指标 ①记录并比较两组麻醉时间、术中出血量、手术时间及拔管时间。②于手术前1 d(T′0)、手术后第1天(T′1)、手术后第3天(T′2)及手术后第7天(T′3)评价并比较两组MMSE评分。MMSE用于评价患者的认知功能，主要包括地点定向力、时间定向力、即刻记忆、延迟记忆、注意力及计算力、视空间、语言等7个方面，共30道题，每题1分，总得分30分，评分28～30分为认知功能正常，24～27分为轻度认知功能障碍，19～23分为中度认知功能障碍，0～18分为重度认知功能障碍〔5〕。③于入手术室后(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管后即刻(T2)、气管插管后2 min(T3)、腹腔充气时(T4)、切除胆囊时(T5)及手术完毕时(T6)记录并比较两组HR、MAP、SBP及DBP。

1.4统计学方法 应用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较 两组麻醉时间、术中出血量、手术时间及拔管时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组MMSE评分比较 两组T′0、T′3时MMSE评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组T′1、T′2时MMSE评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组MMSE评分比较分，n=45)

2.3两组血流动力学指标比较 对照组T1时HR、MAP、SBP及DBP均明显高于T0时(P<0.05)，T2、T3、T5及T6时SBP、DBP均明显低于T1时(P<0.05)；试验组T0～T6各时点HR、MAP、SBP及DBP水平均保持较为稳定，与T0时比较均无统计学意义(P>0.05)。试验组T1、T4时HR、MAP、SBP及DBP均明显低于对照组(P<0.05)；试验组T3时MAP、SBP、DBP，T5时HR、MAP、DBP，T6时SBP水平均明显低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组血流动力学指标比较

与同组T0比较：1)P<0.05；与同组T1比较：2)P<0.05；与对照组比较：3)P<0.05

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术在操作过程中腹腔充气对机体循环有较大干扰，并且随气腹压增大，对循环的影响愈加明显，尤其老年患者机体代偿力较差，对血压等大幅波动耐受性更低〔6,7〕。老年患者术后认知功能障碍发病率高达41%，导致患者术后社交能力、人格、技巧及认知力的变化〔8〕。术后认知功能障碍与免疫系统、内分泌系统及中枢神经系统功能紊乱密切相关，研究表明〔9,10〕，麻醉药物中枢神经作用是其发病的主要原因之一。依托咪酯是一种咪唑类衍生物，体内清除快、麻醉起效快，对患者HR、血压及呼吸影响较小，对中枢神经系统有一定保护作用〔11〕。

本研究结果提示依托咪酯静脉泵注能够明显改善老年腹腔镜胆囊切除术患者早期认知功能。有文献报道〔12〕，依托咪酯对患者术后的高级认知功能有一定影响，但能迅速恢复，与本研究结果相符。依托咪酯相比右美托咪定，具有较小消除半衰期，中枢系统残留量少，对患者认知功能影响较弱〔13〕。本研究结果提示依托咪酯静脉泵注能够明显改善老年腹腔镜胆囊切除术患者的血流动力学稳定性。这可能是由于依托咪酯能够直接扩张动、静脉血管，从而降低外周血管阻力，有利于维持血流循环稳定性〔14,15〕。

4 参考文献

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9Li Y,He R,Chen S,etal.Effect of dexmedetomidine on early postoperative cognitive dysfunction and peri-operative inflammation in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Exp Ther Med,2015;10(5):1635-42.

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11汪世高,李荆钟,万行荣,等.靶控输注依托咪酯或异丙酚在老年患者胃镜检查中的应用〔J〕.中国内镜杂志,2013;19(2):161-3.

12许丽华,叶克平,牟朝晖,等.靶控输注依托咪酯对老年患者术后认知功能的影响〔J〕.浙江医学,2012;34(10):769-71.

13李优春,王志萍.持续静脉输注不同时间的依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2012;28(2):155-7.

14王毅源，陈元良，胡崇辉.不同麻醉深度对腹腔镜胆囊切除术老年患者认知功能及应激反应的影响〔J〕.全科医学临床与教育，2014;12(4)：392-4.

15赵津津，吴敬彰，史双友，等.右美托咪定复合依托咪酯对老年胃肠道疾病手术患者血流动力学稳定性及术后炎症反应的影响〔J〕.广东医学,2016;37(18)：2817-20.