老年周围动脉疾病患者介入治疗后相关血管迷走神经反射

裘霄雷 赵世光 刘 卓 杜建时 韩冬梅

(吉林大学中日联谊医院血管外科，吉林 长春 130033)

周围动脉疾病(PAD)患病率在40～59岁和60～69岁分别是2.5%和8.3%，而70～79岁人群中患病率则达到了18.8%〔1，2〕。传统开放手术因其对患者自身条件要求高，手术创伤较大，使很多身体状况较差的患者失去了一定的手术机会〔3〕。腔内治疗因其创伤小、风险低的优点，已逐渐成为PAD的主要治疗手段〔4〕。同时，腔内治疗的并发症也逐渐地得到重视，血管迷走神经反射(VVR)就是其中一种较常见且危险的并发症〔5〕。VVR发生迅速，若没有进行及时的抢救，后果严重。老年人因其心脏代偿差，对疼痛敏感及局部易于形成血肿等原因更易发生VVR〔5〕。心脏介入出现VVR屡有报道〔6，7〕，而周围血管介入发生VVR报道较少。本文回顾性分析行介入治疗的老年PAD患者出现VVR情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析吉林大学中日联谊医院2016年1月1日至2018年1月1日行介入治疗的451例老年PAD患者，其中23例发生VVR为发生组，其余428例为对照组。两组一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般临床资料(n)

1.2方法 术前均禁食水1～4 h，并给予生理盐水或5%葡萄糖注射液500～1 000 ml静脉滴注。以2%利多卡因在穿刺处局部浸润麻醉，改良Seldinger法穿刺股动脉或肱动脉，根据具体治疗操作的不同置入4～9F血管鞘，手术步骤均严格按照相关规定操作。

1.3VVR判定方法 患者在穿刺过程中、介入术中及术后拔出鞘管时；或在介入检查、治疗后，出现面色苍白、出汗、头晕、恶心、乏力、意识障碍等表现，监测血压下降、心室率减慢。

1.4统计学方法 应用统计学软件SPSS19.0进行χ2检验或Fisher确切概率法及t检验。

2 结 果

发生组均出现面色苍白、出汗、头晕、恶心、乏力等表现，监测均有血压下降及心率减慢。其中11例给予快速补充生理盐水500～1 000 ml后症状缓解，心率、血压回升至术前水平；6例除给予补充生理盐水外，加用阿托品0.5～1 mg静注；3例除前述处置外，加用多巴胺10～20 mg静注；2例再加以80 mg多巴胺注入250 ml生理盐水中静滴维持血压；1例给予前述抢救措施后症状不缓解，意识障碍较重，监测血压<70/50 mmHg，心率<40次/min，积极抢救未见好转，心率、血压持续降低后抢救无效死亡。22例给予前述相应处理措施，严密监测生命体征平稳后病情好转出院。发生VVR时间：术后拔管、使用血管缝合器及按压止血的过程中发生14例(60.87%)；术中球囊扩张成形时5例(21.74%)；术前穿刺时2例(8.70%)；留置股动脉血管鞘自行下地时和介入术后直视下股动脉缝合术中各1例(4.35%)。穿刺部位不同、穿刺血管处理方式不同VVR发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同穿刺部位及穿刺血管处理方式VVR发生情况〔n(%)〕

与股动脉比较：1)P<0.05；与股动脉缝合比较：2)P<0.05

3 讨 论

目前认为，VVR发生的机制可能是心脏细胞纤维机械感受器激动后，通过心脏迷走神经传递至脊髓心血管中枢，使肌肉及脏器的小血管反射性扩张，引起血压降低、心率减慢，该过程最快30 s内即可发生〔5〕。另外，心脏及主动脉窦以外的外周血管壁上有丰富的副交感神经末梢及感受器，当各种刺激传递至皮层中枢和下丘脑后，通过释放血管紧张素等激素，使血管对牵拉刺激阈值减低，敏感度增加，兴奋胆碱能自主神经，反射性扩张脏器及肌肉小血管，导致血压下降。同时，迷走神经兴奋会使其节后神经末梢释放乙酰胆碱，后者结合于心肌细胞膜的M型胆碱能受体，会产生使心率和传导减慢、心肌收缩减弱的抑制效应，引起心率和血压急剧下降的临床症状。本研究表明，股动脉穿刺较肱动脉穿刺更易发生VVR，考虑其原因可能是股动脉外膜有更加丰富的迷走神经末梢分布，受压迫、牵拉等刺激后更易发生VVR。

考虑发生VVR的危险因素大致有以下几点。①精神因素：精神过度紧张会导致肾上腺素等激素过多释放，结合于β受体后可收缩血管，增强心肌收缩力，使血压增高，进而激动左室及颈动脉压力感受器。然而，该代偿机制会反射性地兴奋迷走神经，引起VVR；②疼痛刺激：术后拔管过程中，若局麻效果欠佳、拔管方法不当，或压迫止血及加压包扎时用力过大，均会增加患者疼痛刺激，外周感受器将刺激传入神经中枢，使迷走神经兴奋性增强，引起VVR；③血容量不足：血容量不足多与术前禁食水时间过长(>16 h)，术前、术后补液量较少及术中出汗和失血过多等因素有关。下丘脑视上部受血容量不足的刺激，使血管加压素分泌增加，引起血管平滑肌收缩，血管对牵拉刺激的敏感度增加，容易诱发VVR〔5，8〕。另外，血容量不足还与脱水药物的应用不当、高渗造影剂的利尿作用有关；④空腔器官扩张刺激：介入治疗后，为促进造影剂的排出，常于术中及术后补液，并嘱咐患者于术后多饮水。但术后为确切止血，会要求大部分患者卧床制动12～24 h，甚至更长时间。然而，相当一部分患者因不习惯于床上小便，发生尿潴留的概率增加，膀胱括约肌扩张刺激增强，进而反射性兴奋迷走神经，引起VVR。术后进食突然增加，消化道短时间内剧烈扩张，进而刺激压力感受器，兴奋迷走神经，导致VVR；⑤药物因素：高血压患者术前使用硝酸酯类药物或术中使用硝普钠，可扩张全身动静脉，降低心脏前后负荷，造成回心血量减少，有效循环血量减少，血容量不足，易引起VVR〔9〕。手术前后血管扩张剂及钙通道阻止剂的不当应用，会扩张外周血管，降低外周阻力，导致有效循环血量相对性减少，引起VVR；⑥手术因素：介入术中需要导丝导管配合进行相关操作，该过程中动脉内膜会受到刺激，这通常是难以避免的。过度的刺激会反射性兴奋迷走神经，导致VVR。术后带鞘侧肢体不适当运动，易致留置鞘管或导管的远端触及动脉内膜，发生VVR。术后穿刺口周围肿胀及血肿形成，股动脉受到过度的压迫、牵拉刺激，易导致VVR。且大的血肿可直接造成血容量不足而出现VVR。压迫止血时按压不确切，用力过度或时紧时松，按压时间过长，包扎过紧等，均可引起VVR；⑦老年人更易发生VVR：老年人动脉硬化较重，大动脉血管弹性差及局部组织疏松等因素，易形成局部血肿进而压迫刺激股动脉，引起VVR。老年男性多合并前列腺增生，更易发生尿潴留，反射性兴奋迷走神经，引起VVR。同时，老年人多合并腰椎间盘突出等腰椎退行性病变，术后制动难以配合，带鞘侧肢体的不当运动更为常见，更易引起VVR。对疼痛刺激耐受较差及心脏功能代偿差等因素均可增加老年人发生VVR的风险〔5〕。

临床中VVR常易与低血糖反应、造影剂过敏混淆，其鉴别如下。①低血糖反应：主要表现为心悸、出汗、胸闷、头晕，急查血糖可鉴别；②造影剂过敏：与低血糖反应相似，但多有皮疹、瘙痒等过敏表现。

发生VVR后应该立即进行抢救，总结如下：①若此时正进行压迫止血，应适当减轻按压力量，以减轻疼痛刺激；②确认患者处于平卧状态，垫高患者下肢，将其头部转向一侧，并立即给予氧气吸入；③迅速扩充血容量，维持有效循环，可静滴生理盐水或平衡盐，必要时也可使用血浆代用品；④心率减慢时静推0.5 mg阿托品并持续观察，2 min内心率无明显变化者可追加阿托品；⑤应用阿托品并持续补液后血压仍下降者，根据情况静推5～20 mg多巴胺。给予前述操作后若血压仍持续偏低，可将80 mg多巴胺加入250 ml生理盐水中静滴，调节滴速，维持血压稳定；⑥呕吐严重者可给予10 mg盐酸甲氧氯普胺注射液肌注；⑦全程心电监护，严密观察患者生命体征及面色、神志等变化；⑧积极安慰患者，缓解其紧张情绪，消除引起VVR的其他诱因。

VVR的预防：①术前宣教及心理护理。介入治疗多采用局部麻醉，大多数患者处于清醒状态，所以应重视患者心理安慰，做好解释工作〔10〕。术前向患者讲解手术过程及注意事项，增加患者对手术的感性认识，可以减轻患者的恐惧心理〔8，11〕。本中心多采用画简图的方式向患者讲解大致的手术过程，效果较好。对精神过度紧张者，可于术前给予地西泮10 mg肌注〔5〕。②预防低血容量。介入治疗前禁食不超过4 h，禁水不超过2 h。术后应鼓励患者饮水并进行适当补液，如术后血压较低，应慎用扩血管药物。术后如无胃肠道反应要及时进食，以减少低血压发生的可能因素。成批手术接台时应合理安排禁食时间。③避免空腔器官过度压力刺激：术前嘱咐患者练习床上大小便，术后卧床时要对患者进行鼓励，出现排尿困难要进行诱导。术后3 h不排尿，则需导尿以避免膀胱过度充盈。术后为促进造影剂排出，常鼓励患者大量饮水，但要注意少量多次。同样，进食也要少量多次，避免进食过快、过多，使消化道突然剧烈扩张。本中心认为老年患者应常规术前导尿，术后根据情况留置导尿2～24 h。④手术及拔管相关预防：血管穿刺或拔管时局部浸润麻醉要到位，以减少血管受到的疼痛刺激。手术过程中要时常询问患者是否有不适感。拔管前，常规预备阿托品、多巴胺等抢救药物，向患者讲解拔管及压迫过程中的注意事项，告知患者可能出现的不适，避免患者紧张。拔管时动作轻柔，双侧股动脉穿刺后，严禁同时拔管及按压。要注意压迫确切，力度适中。拔管过程中及拔管后30 min内，严密观察患者生命体征及一般状态，一旦出现VVR的临床症状，要立即进行抢救。另外，术前心动过缓的患者可以预先使用临时起搏器〔12，13〕。本中心建议老年患者股动脉穿刺后进行股动脉缝合。本研究表明，股动脉缝合相比直接压迫止血可以显著降低VVR的发生率。另外，刘卓等〔14〕研究也表示，股动脉入路介入术后，小切口直视下穿刺点缝合相比穿刺点压迫止血可以减少血肿、动静脉瘘、下肢动静脉血栓及VVR等并发症的发生。⑤全程监护：严密监测生命体征，尤其是心率及血压的变化，并与术前基础心率、血压做对照。同时观察患者一般状态，倾听患者主诉。术后不要急于撤除患者的监护电极，在拔管及压迫过程中动态监测心率、血压，以便发生VVR后可以立即抢救〔10〕。

综上，VVR是多因素综合作用导致的临床综合征，患者精神过度紧张、疼痛刺激较大、血容量不足、空腔器官扩张刺激及相关药物不合理应用是发生危险因素，而介入手术中及术后拔管时的不当操作，也是导致VVR的重要原因。老年患者因其特殊性，VVR的发生更为常见。提高对此症的认识，减少误操作及不必要的操作，加强介入的规范化培训，注重患者的心理护理，是预防VVR的关键因素。老年患者行介入手术时结合具体病情及术式，建议首选肱动脉入路，次选股动脉入路。老年患者，尤其是合并心脏基础疾病、心功能较差的老年患者股动脉穿刺后应首选股动脉缝合，以减少VVR的发生。本研究局限在于样本量较少，单中心分析造成偏倚，回顾性研究存在回忆偏倚等。

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