血液透析联合血液灌流治疗老年血液透析合并慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常的效果及对BMP、iPTH、甲状腺素水平的影响

张灵灵

(新乡市中心医院肾内科，河南 新乡 453000)

慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)是血液透析患者常见的并发症之一，近年来，随着慢性肾病患者的增多，CKD-MBD发病率呈上升趋势，尤其是老年血液透析(HD)患者，身体各器官功能下降，加之矿物质和维生素缺乏，CKD-MBD患病率较高。目前，临床上对于CKD-MBD尚缺乏有效的治疗方法，治疗目的以缓解症状，预防骨折、骨畸形、维生素D、高血磷缺乏，改善甲状旁腺功能亢进，避免软组织转移性钙化，提高骨质矿化为主〔1，2〕。HD是终末期肾脏病替代治疗的主要方法，然而常规HD治疗仅能清除体内的小分子物质，对大分子及中分子毒素却无明显的清除作用〔3〕。血液灌流(HP)是将血液通过穿刺的方法引出体外，利用合成树脂的吸附作用，起到清除代谢产物和毒性物质的作用〔4〕。本研究旨在探讨HD联合HP治疗老年HD合并CKD-MBD患者的效果及对骨形态发生蛋白(BMP)、全段甲状旁腺激素(iPTH)及甲状腺素水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2016年12月新乡市中心医院收治的老年HD合并CKD-MBD患者64例。纳入标准：(1)均符合第14版《内科学》〔5〕的诊断标准；(2)患者并发CKD-MBD；(3)患者及其家属对本次研究内容知情同意。排除标准：(1)合并严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、感染性疾病及凝血功能障碍者；(2)有精神疾病史者。采用随机数字表法将其分为对照组(32例)与研究组(32例)。对照组男20例，女12例；年龄60～80岁，平均(68.5±5.3)岁；病程4～24个月，平均(8.2±2.3)个月；疾病类型：糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎10例，高血压肾病10例，多囊肾2例。研究组男21例，女11例；年龄60～81岁，平均(68.8±5.2)岁；病程5～25个月，平均(8.4±2.2)个月；疾病类型：糖尿病肾病12例，慢性肾小球肾炎10例，高血压肾病8例，多囊肾2例。两组性别、年龄、病程及疾病类型比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2方法 对照组给予常规HD治疗，选择碳酸氢盐透析液，Ca2+水平为1.5 mmol/L，透析时间4 h/次，血流量控制在240～260 ml/min，透析频率为3次/w。透析仪为德国费森尤斯4008S型透析仪，选用配套德国费森尤斯F6聚砚膜透析器。研究组在此基础上联合HP治疗，HP器为珠海健帆生物科技有限公司产生的HA型树脂HP器，患者首先进行HD联合HP治疗，透析时间为2 h，再行单纯HD治疗，透析时间为2 h，透析频率为3次/w。两组患者均治疗6个月。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 参照第14版《内科学》评价两组患者治疗6个月后的临床疗效〔6〕。显效：患者骨痛、关节痛、皮肤瘙痒等临床症状完全消失；有效：患者骨痛、关节痛及皮肤瘙痒等临床症状明显好转；无效：患者骨痛、关节痛及皮肤瘙痒等临床症状无变化或加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.2血清学指标 对比两组治疗前、治疗6个月后BMP、iPTH及甲状腺素水平的变化。分别于治疗前、治疗6个月后采集清晨空腹外周静脉血8 ml，室温下3 500 r/min离心10 min，离心半径为8 cm，分离血清，应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测BMP3、BMP7、BMP9、血磷、血钙及iPTH水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。应用放射免疫法检测游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)及促甲状腺激素(TSH)水平，试剂盒购自武汉博士德生物有限公司，具体操作步骤严格按照说明书执行。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 治疗6个月后，研究组治疗的总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗前后BMP水平比较 治疗前，两组BMP3、BMP7及BMP9水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，两组BMP3、BMP7及BMP9水平均较治疗前显著升高，研究组BMP3、BMP7及BMP9水平均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组临床疗效评价〔n(%),n=32〕

表2 两组治疗前后BMP变化

与治疗前相比：1)P<0.05；与对照组相比：2)P<0.05；下表同

2.3两组治疗前后iPTH、血钙、血磷水平比较 治疗前，两组iPTH、血钙及血磷水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，两组iPTH、血磷水平均较治疗前显著降低，血钙较治疗前显著升高，研究组iPTH、血磷水平均低于对照组，血钙水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前与治疗后iPTH、血钙、血磷水平比较

2.4两组治疗前后FT3、FT4、TSH水平比较 治疗前，两组FT3、FT4及TSH水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，两组FT3、FT4水平均较治疗前显著降低，TSH较治疗前显著升高，研究组FT3、FT4水平均低于对照组，TSH水平高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后甲状腺激素水平变化

3 讨 论

CKD-MBD是一种以矿物质和骨量减少为特点的慢性疾病，患者骨骼脆性增加，骨骼发生软化、骨质疏松等。该病多见于老年HD群体，有报道显示有18%～49%的HD患者出现CKD-MBD，其中老年患者占80%以上〔7〕。研究表明〔8〕，导致CKD-MBD的首要原因是慢性肾脏疾病患者体内残留的有害物质。常规HD虽然能有效清除体内小分子物质，但对大分子和中分子的物质无效，因此治疗CKD-MBD效果较差〔9〕。而HP是临床常见的血液净化技术，它通过穿刺操作引出患者体内血液并建立体外循环，以体循环灌流器的吸附作用清除内源与外源性代谢废物，继而发挥出显著的血液净化功效〔10〕。同时，合成树脂属于具有网状立体结构的聚合物质，能够有效避免血液相溶性差与活性炭微粒脱落。

本研究结果证实HD联合HP治疗老年HD合并CKD-MBD的效果优于常规HD治疗。CKD-MBD患者主要因体内代谢产物积累而致病，且其自我净化能力较差，而HD联合HP治疗可以有效清除体内的中分子与大分子毒素，继而提高临床治疗效果，保证生活质量。BMP是保证胚胎骨骼发育与形成的重要蛋白，其水平与骨组织内的病理过程具有密切的相关性〔11〕。同时，BMP通路是非创伤性股骨头坏死及骨发生发育的重要平衡因素，可作为骨形成代谢疗法的新靶点。本研究结果表明HD联合HP治疗后，老年HD合并CKD-MBD患者BMP变化明显，患者BMP3、BMP7及BMP9水平升高。这可能是由于BMP处于动态平衡，而HD联合HP治疗可有效清除机体有毒物质，降低了骨骼损害，因此BMP3、BMP7及BMP9升高更明显。

近年来有研究指出，甲状腺功能异常可影响患者的骨密度与骨量〔12〕。本文研究结果显示，研究组钙磷代谢情况和甲状腺激素水平优于对照组。血钙、血磷水平与骨组织代谢密切相关，而iPTH及甲状腺激素可以通过不同的途径调节钙磷代谢〔13〕。本研究结果说明，HD联合HP治疗可以有效调节老年HD合并CKD-MBD患者的iPTH及甲状腺激素水平。这一结果也提示临床上可以通过监测老年HD合并CKD-MBD患者的iPTH及甲状腺素水平，了解患者体内钙磷代谢情况，为防治老年HD合并CKD-MBD提供辅助诊断。

4 参考文献

1邢昌赢，沈冬云.慢性肾脏病患者骨-矿物质代谢异常的诊断与治疗〔J〕.中华全科医学，2015；13(7)：1040-1.

2张蓬杰，杜 鹏，罗红梅，等.碳酸镧联合不同血液净化方式对慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常患者钙磷代谢的影响〔J〕.临床肾脏病杂志，2016；16(9)：543-7.

3Alencar de Pinho N，Coscas R，Metzger M，etal.Predictors of nonfunctional arteriovenous access at hemodialysis initiation and timing of access creation：a registry-based study〔J〕.PLoS One，2017；12(7)：e0181254.

4徐艳梅，许传文.血液灌流联合血液透析对维持性血液透析患者体内微炎症和营养不良状态的影响〔J〕.中国中西医结合急救杂志，2014；21(1)：42-5.

5漆映辉，曲晓璐，王小玉，等.维持性血液透析患者慢性肾脏病-矿物质与骨异常的单中心横断面研究〔J〕.中国血液净化，2016；15(10)：536-9.

6夏正坤，杨 晓.慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常的诊断及治疗进展〔J〕.中华实用儿科临床杂志，2015；30(17)：1293-5.

7Soohoo M，Feng M，Obi Y，etal.Changes in markers of mineral and bone disorders and mortality in incident hemodialysis patients〔J〕.Am J Nephrol，2016；43(2)：85-96.

8马春园，苑雪莹，刘婧怡，等.慢性肾脏病-矿物质及骨代谢紊乱的单中心横断面研究〔J〕.中华肾脏病杂志，2015；31(5)：333-8.

9Langote A，Ahearn M，Zimmerman D.Dialysate calcium concentration， mineral metabolism disorders，and cardiovascular disease：deciding the hemodialysis bath〔J〕.Am J Kidney Dis，2015；66(2)：348-58.

10杨有芹，杨有京，常晓东，等.不同血液净化方式对慢性肾脏病矿物质和骨异常的疗效观察〔J〕.现代生物医学进展，2016；16(3)：526-8.

11Roldán JC，Klünter T，Schulz P，etal.Bone morphogenetic protein-7 enhances degradation of osteoinductive bioceramic implants in an ectopic model〔J〕.Plast Reconstr Surg Glob Open，2017；5(6)：e1375.

12Moldovan D，Rusu C，Kacso IM，etal.Mineral and bone disorders，morbidity and mortality in end-stage renal failure patients on chronic dialysis〔J〕.Clujul Med，2016；89(1)：94-103.

13董 艳.低钙透析液在老年血液透析伴低转运肾性骨病中的应用〔J〕.实用临床医药杂志，2017；21(1)：192-3.