不同肠内营养方式对老年危重症患者营养及免疫功能的影响

程黎民 吕莹莹

(温州市中医院重症医学科，浙江 温州 325000)

重症医学科收治的患者以老年重症患者为主，需要消耗更多的能量维持生命状态，如果营养补充不及时，可能造成患者营养不良，甚至负氮平衡状态，影响病情恢复〔1，2〕。肠内营养实施受肠蠕动、消化和吸收功能限制〔3，4〕。由于老年危重症患者具有病情复杂、病情变化迅速、并发症多的特点，不同肠内营养方式可能对患者免疫功能及病情产生不同程度的影响。鼻饲肠内营养支持可作为重症医学科医师的首选治疗方案〔5〕。本研究探讨经鼻胃管肠内营养和经鼻肠管肠内营养对老年重症患者营养状态与免疫功能的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 经温州市中医院伦理委员会审核批准，均知情同意。2012年1月至2013年12月温州市中医院重症医学科收治的86例老年危重症患者。纳入标准〔6〕：①急性生理与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分≥20分；②由于病情导致不能经口进食，且无肠内营养禁忌证；③患者需接受肠内营养时间≥10 d。排除标准〔7〕：①伴有肺部感染、鼻窦炎等疾病，或既往患有严重消化性溃疡、消化系统肿瘤、胃食管静脉曲张等疾病或有胃肠道手术病史者；②入院前半年内曾应用过肠内营养者；③观察期间不能全程坚持完全肠内营养支持者。随机分为观察组和对照组各43例。观察组男23例，女20例；年龄65～82〔平均(71.28±7.63)〕岁；APACHEⅡ评分(21.39±2.57)分；病情分布：脑血管意外17例，慢性阻塞性肺疾病14例，急性冠脉综合征7例，神经源性疾病5例；对照组男22例，女21例；年龄67～86〔平均(72.03±7.81)〕岁；APACHEⅡ评分(21.42±2.66)分；病情分布：脑血管意外15例，慢性阻塞性肺疾病13例，急性冠脉综合征9例，神经源性疾病6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2方法 两组在入住重症医学科血流动力学稳定后给予肠内营养支持；观察组置管方法：将鼻空肠管置入到胃，导管长度大约自患者胸骨剑突到耳垂的距离，通过自上腹部闻及气过水声来确定导管尖端位于胃腔。患者右侧卧位，顺时针方向旋转空肠管伴随呼吸节奏下移，自感觉轻微摩擦阻力到突然落空感，考虑成功通过幽门，空肠管管深约90 cm，撤出导丝、妥善固定。通过腹部 X 线片确认管端位置。对照组置管方法：采用常规经鼻置胃管操作规范置入，通过剑突下闻及高调的气过水声来确定胃管置入成功。肠内营养供给采用思路高牌SP-100型输液泵，根据患者年龄、体重、肠道耐受情况选用瑞代、瑞先、瑞能(华瑞制药)等肠内营养制剂，依据危重病医学会推荐每日供给能量为20～25 kCal/kg，营养制剂温度保持在37℃～40℃，床头控制在15°～30°，泵入速度20～40 ml/h起，最大90～120 ml/h；间隔6 h监测胃潴留。总疗程为10 d。

1.3观察指标 比较两组营养状态、免疫功能及肠内营养支持相关并发症发生率。①营养状态指标〔8〕：比较两组营养支持前后血清白蛋白(ALB)、血清总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)及血红蛋白(Hb)水平。②免疫功能指标〔9〕：比较两组营养支持前后总淋巴细胞计数(TLC)、血清免疫球蛋白(Ig)M、IgG及IgA水平。③并发症发生情况〔8〕：比较两组治疗过程中出现的并发症发生率，包括肠内营养不耐受、消化道出血、经鼻营养管滑脱和呕吐。肠内营养不耐受是指肠内营养期间患者发生误吸、反流、腹泻或胃内残余量过多等情况。

1.4统计学处理 采用SPSS18.0软件行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组营养状态比较 治疗前，两组血ALB、TP、PA及Hb水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组ALB、TP、PA及Hb水平均明显高于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2两组免疫功能比较 治疗前两组TLC、血清IgM、IgG及IgA水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组TLC、血清IgM、IgG及IgA水平均明显高于对照组(均P<0.05)。见表2。

2.3两组并发症比较 治疗过程中，对照组并发症总发生率为32.56%(14/43)，明显高于观察组〔13.95%(6/43)，χ2=11.036，P=0.011〕。见表3。

表1 两组营养状态比较

表2 两组免疫功能比较

表3 两组并发症比较(n，n=43)

与对照组比较：1)P<0.05

3 讨 论

重症医学科承担着艰巨的医疗救治任务，临床中主要收治APACHEⅡ评分在20分以上的重症患者。这部分患者病情危重，多存在机体代谢紊乱，尤其以高分解代谢及高能量消耗为主，基础代谢率可高达常态的0.5～1.5倍。临床中，老年危重患者数量较大，这类患者机体免疫功能下降，身体功能低下，肠道吸收功能受损，更容易导致应激状态下，营养状况不佳。因此，及时、有效地给予患者肠内营养支持，具有重要治疗意义，不仅可以保护患者胃肠黏膜不受损伤，还可以调节患者体内菌群情况，避免感染，减轻老年患者死亡率〔10〕。有报道称〔11〕，尽早地给予患者肠内营养，充分调动患者自身机体消化功能，模拟正常生理摄食方式，可以更好地保证患者消化、免疫功能的恢复，保障重要脏器的营养支持，从而恢复健康。

因此，对胃肠功能受损的老年危重症患者选取适宜的肠内营养支持方式，至关重要〔12〕。目前临床中常采用的方式主要为鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造瘘或空肠造瘘及经肠瘘口等，除鼻胃管、鼻肠管外，其他营养支持方式损伤较大，手术过程中加重患者机体损伤及感染风险。故临床中通常选用鼻饲肠内营养支持治疗。鼻饲置管操作简便，创伤小，可以尽快帮助患者恢复胃肠功能、形态，保证患者营养供给的同时，提高机体免疫功能，缓解病情，尽快恢复正常饮食〔13〕。

本研究显示经鼻肠管肠内营养支持可以更好改善患者营养状态，同时避免了经鼻胃管常见并发症的发生，如肠内营养不耐受、经鼻营养管滑脱等，与文献报道相符〔14〕。这可能与老年危重症患者机体损伤较重，常伴有胃轻瘫现象有关，食物途径胃部，消化吸收能力不足，容易出现胃潴留、甚至反流等肠内营养不耐受表现。而患者小肠吸收、传导的功能不容易受到影响，因此将食物直接送至肠管内，可以避免反流现象，也更利于营养物质的吸收。此外，胃肠道除了吸收营养的功能外，还具有促进免疫的作用。老年患者病重状态下机体存在应激反应〔15〕，但是过度的应激则导致患者机体免疫功能进一步下降，影响吞噬细胞、淋巴细胞的功能。因此，及时改善患者细胞免疫状态，对病情恢复有重要意义。本研究也证实，经过鼻肠管肠内营养支持，可以更好改善患者免疫功能。对于老年危重症患者肠内营养支持采用经空肠管行肠内营养，可以更好地改善患者营养状态及免疫功能，降低并发症发生风险，相较于经鼻胃管肠内营养具有优势。

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