吴万垠教授治疗老年晚期肺癌“长期带瘤生存”经验撷萃

周宇姝 吴万垠

(广东省中医院肿瘤科，广东 广州 510370)

肺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤之一，其中60%的患者确诊时超过65岁，70岁以上患者占30%～40%〔1〕。目前老年晚期 NSCLC 主要治疗方法包括化放疗、靶向药物及生物免疫疗法等。含铂类药物的双药联合化疗是其标准治疗方案，但总体疗效显示中位生存时间不足10个月，很少患者的生存时间能够超出2年〔2〕。分子靶向药物治疗是当今肿瘤界关注的热点，在改善患者生存方面取得了显著进步〔3〕，应用最为广泛的是生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)。EGFR基因是否存在突变是决定其临床疗效的关键，但问题是 EGFR 基因突变率不高，而对于EGFR基因未突变的患者吉非替尼治疗效果较差。此外，日益产生的耐药性也阻碍了其发展。近年来靶向药物、生物免疫、基因等多种治疗手段被广泛用于老年晚期肺癌的治疗，但这些治疗的费用昂贵，给患者家庭及社会造成沉重的经济负担。

现代西医“见瘤治瘤”的治疗模式常以缩小瘤体、完全消灭肿瘤为治疗终点。为了达到良好的“杀伤效果”，虽然有些患者临床上肿瘤缓解，但却造成机体正常功能的损伤，甚至导致“过度治疗”，反到加速了肿瘤的复发、扩散。中医认为肺癌的根本病因为“邪之所凑，其气必虚”，治疗肺癌谨守“正气内虚，毒邪凝聚”的病机，辨证确凿，施治得宜，用药精当，则中医药治疗效果较之西医单纯着眼于“攻瘤”具有更明显的优势。中医“带瘤生存”的学术思想与西医的“姑息治疗”不谋而合，在中西医肿瘤学术界形成了广泛共识，从而推动了肿瘤的个体化和合理化治疗。吴万垠教授为省级名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省名医师带徒指导老师。笔者随师侍诊，受益匪浅，现将吴师运用中医药治疗老年晚期肺癌“长期带瘤生存”的经验介绍如下。

1 中医药治疗老年晚期肺癌“长期带瘤生存”的优势

吴万垠教授从事中西医结合治疗肿瘤研究30余年，在综合评估患者体力状况、经济条件、肿瘤分期、肿瘤分子生物学标志物(预测与预后指标)等多种因素基础上，通过中西医结合治疗达到以最少的痛苦、最微的损伤，用最低的经济费用，赢得最佳的疗效，达到“人瘤共存”的和谐状态，使患者肿瘤长期稳定或趋于好转。他深谙中西医治疗肿瘤的利弊，主张对于老年晚期肺癌患者最应该关心的是“生存质量，而不是生命长短”。吴师运用中医中药治疗老年晚期肺癌，充分发挥辨证论治、中医整体观念的优势，达到延长生存期，提高生存质量，助力老年晚期肺癌患者实现“长期带瘤生存”。

肺癌中医病因与气虚、痰凝、湿聚、血瘀关系密切。老年晚期肺癌患者中医辨证分型以气虚为主，兼见痰湿、瘀血、气滞，属本虚标实、虚实夹杂之证。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾虚则无以运化水谷精微，水饮停滞，痰湿内生，上储于肺。气虚血停，久则为瘀，痰瘀、癌毒互结遂成癌瘤〔4〕。吴教授通过长期实践潜心研究，不断总结临床治疗老年肺癌的经验，创制了“扶正抗癌方”作为“长期带瘤生存”治疗思维的尝试。扶正抗癌方方药组成如下：太子参、黄芪、甘草、白术、炒薏苡仁、莪术、山慈菇、蛇泡簕、龙葵、白花蛇舌草、石见穿，八月扎。全方从整体观念出发进行辨证论治，辨证与辨病相结合。辨证治疗以太子参补气生津，黄芪益卫固表，甘草补中益气、调和诸药，炒薏苡仁、白术健脾 燥湿化痰，辨证以上述五药联用，寓有“培土而生金”之意，一则阻断痰饮生成之源，二则培补正气，最终起到益气健脾，补肺化痰之效。辨病治疗以莪术行气破血消积，山慈菇、蛇泡簕清热散结、消痈解毒，龙葵、蛇舌草、石见穿解毒清热，八月札理气活血，清热散瘀，辨病以上述七药同用，具有解毒清热、祛瘀散结抑瘤之功。遣方用药体现了扶正与祛邪相结合，辨病与辨证相结合，达到扶正而不敛邪、祛邪而不伤正。吴教授率领的科研团队围绕扶正抗癌方开展了一系列临床与基础研究〔5～9〕，研究结果提示扶正抗癌方配合分子靶向药物治疗晚期肺癌具有增效减毒、增敏及逆转耐药的作用。

2 中医药治疗老年晚期肺癌的切入点

在临床实践中，吴万垠教授强调中医药应贯穿于肺癌治疗的始终，与现代医学手段结合使两者优势互补，以达到更优的疗效。中医药可作为不能从手术、放化疗中获益患者的替代治疗，也可联合现代药物和技术，补充西医的疗效。兹将吴教授中医药治疗老年晚期肺癌的切入点归纳为以下几个方面：

2.1替代治疗 当肿瘤发展到某个阶段或者患者处于特定状态下，西医没有较好的对策时，中医药可作为一种替代疗法来替代西医治疗。例如老年晚期肺癌患者经过长期治疗后对化疗、靶向治疗产生耐药或由于年老、身体状态较差无法耐受手术时，中医药可作为“替代治疗”，通过多种治疗手段(如内服、针灸、外用等)，使那些无法从手术、放化疗中获益的老年晚期肺癌患者以单纯中医药作为其治疗策略。

2.2补充治疗

2.2.1与化疗、放疗等西医治疗联用“增效减毒” 补充治疗目的是完善、提高现代医学的疗效。例如大多数晚期肺癌化疗的疗效不好(有效率约30%～40%)或无效，甚至有些患者难以耐受治疗所带来的毒副反应。此时，采用中医药进行联合化疗，起到减毒增效及维持疗效的作用。特别是通过中医药的结合使用，减轻化疗药物所导致的血液学、胃肠道等方面的毒性反应，提高患者对化疗的耐受性，从而保证化疗的顺利进行。晚期肺癌的治疗模式是多学科的综合治疗，对于放射治疗、微创、热疗等其他现代医学治疗手段，也可采用中医药与其结合而发挥补充作用。

2.2.2与分子靶向药物结合“增效增敏” 目前成为研究热点并广泛应用的是以吉非替尼和厄洛替尼为代表的EGFR-TKI，但其在临床获益时经常伴随着无法避免的毒副反应，中医药因其在肿瘤治疗的增效减毒优势突出而倍受关注。 对于EGFR或ALK基因存在敏感突变的患者，靶向药物的疗效比化疗好。虽靶向药物的不良反应相对较小，但仍常常伴随皮疹、腹泻、厌食、黏膜炎等副作用。对于这一类肺癌患者，中医药则起到“减毒增效”的作用，即除了减轻靶向药物相关的毒副反应外，还可通过联合应用起到提高疾病控制率，延长生存期的目的。对于无敏感基因突变或基因突变状态未知的患者，依据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南治疗策略首选化疗。因其对靶向药物不敏感(反应率很低，但不是绝对无效)故中西医结合可望起到增敏的作用。因此，对于体力状况较差或主观不愿意化疗的老年患者，也可将中医药联合分子靶向药物作为其治疗选择。另外，随着靶向药物应用的时间延长，大多数患者会出现耐药性，中西药物的联合使用或可延缓肿瘤出现耐药的时间。以上这些都是中医药对现代西医治疗的补充作用。

2.2.3术后和放化疗后的维持治疗 西医认为肺癌患者术后、辅助化疗或化疗结束后只能被动等待，定期复查监控，直至肿瘤出现复发或转移再进行治疗。近年来，西医对化疗结束后有效的患者仍以化疗药维持获得持续疗效，但众所周知化疗药物因其具有细胞毒性对正常机体损害较大。尤其是对于老年晚期肺癌患者中医药治疗在延缓肺癌复发和疾病进展的时间方面则更具优势。在“治未病”理念指导下，中医药发挥了维持西医治疗疗效的作用。

3 病案举隅

病案1 Hermay Ulis(印度尼西亚籍)，女，61岁。2011年10月，患者开始出现轻度咳嗽症状，在当地的医院行胸片检查示“右肺占位，右侧胸腔积液”。患者拒绝在当地医院诊治，于当年11月21日至广州就医，查PET/CT检查(图1)发现右肺中叶条片状高 代谢灶，大小约为2.5 cm×1.2 cm，考虑为右肺周围性肺癌；纵隔及右腋下高代谢淋巴结，考虑为转移；右侧胸膜多发转移，右侧大量胸腔积液，左肺上叶 斑片影，不除外转移；分期cT1bN3M1b，后入住广州某肿瘤医院，胸水TCT示腺癌细胞。2011年11月25日、12月22日于该院行支气管动脉化疗2疗程及胸腔引流灌注，后病情进展，患者拒绝行灌注化疗。2011年12月26日于我院门诊初诊。

〔症见〕坐轮椅入院，少气乏力、倦怠，咳嗽，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉细滑。

〔辨病〕西医诊断：右肺肺癌(Ⅳ期，cT1bN3M1a，腺癌)。

〔辨证〕中医证型：气虚痰湿瘀阻。

〔对症〕主要症状：咳嗽、少气(胸水)。

〔治法〕益气化痰，祛湿化瘀抑瘤。

〔方药〕(单位：g)党参30，白术15，黄芪30，白花蛇舌草30，炒薏苡仁30，红豆杉6，猫爪草30，莪术15，葶苈子30，猪苓30，豆蔻15，法半夏15，甘草10。每日1剂，水煎至 200～250 ml，早晚两次口服，予以吉非替尼联合扶正抗癌方加减治疗。

2012 年2月2日患者返回当地医院查胸部CT显示右肺肿瘤结节较前缩小明显，双侧未见明显胸腔积液。中药于前方减去法半夏、葶苈子、豆蔻、猪苓，加八月札、望江南、白英各30 g，继续上述治疗，服药至2012年7月11日 PET/CT 复查结果提示右肺、胸膜肿瘤消失，未见淋巴结高代谢征，临床疗效评价为肿瘤完全缓解(CR)(图2)。

图1 2011年11月21日 PET/CT

图2 2012年7月11日 PET/CT

2013年9月复诊。

〔症见〕偶有咳嗽，稍乏力，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白，脉细滑。复查胸部CT患者仍无复发。

〔方药〕(单位：g)党参30，白术15，黄芪30，白花蛇舌草30，炒薏苡仁30，红豆杉6，猫爪草30，莪术15，望江南30，白英30，甘草10。每日1剂，水煎两次至200～250 ml，早晚两次口服。

后守此方加减治疗，至2016年初末次随访时未见肺癌复发。

按语

(1) 本病例患者诊断时已为肺癌晚期，若接受化疗，平均中位生存期一般8～11个月。患者在外院接受两次动脉灌注化疗后肿瘤进展，改为吉非替尼联合中药治疗，经治疗后胸水、肿瘤及淋巴结病灶消失，疗效评价达到完全缓解(CR)。临床上，对于无法获知EGFR基因突变状态的晚期非小细胞肺癌患者，按照NCCN指南应首选化学治疗。但对于体力状态较差的老年患者既往曾接受过支气管灌注化疗，如若再选择继续行全身化疗，患者难以耐受。吴教授考虑到患者为亚裔、不吸烟、女性、腺癌，为靶向治疗的优势人群，尽管EGFR基因突变状态未知，但标靶药物对于此类患者常常会有较高的有效率。所以该例患者最终接受了中医药(扶正抗癌方加减)联合吉非替尼治疗并获得了较好的临床疗效。

(2)病案启示：此病例充分体现了“以病为本、证为纲，病证结合，佐以对症”，是吴万垠教授“三位一体”法的典型病案。吴师强调首先要辨病(意即确立肺癌的诊断和分期)，再辨证(即确立肺癌的中医证型)，最后要结合对症(即依据患者目前的主要症状体征)来综合遣方用药方药。结合此晚期肺癌患者，辨证予党参、白术、黄芪、甘草益气健脾扶正，联合辨病抑瘤抗癌中药(莪术、红豆杉、白花蛇舌草、猫爪草)；初诊时患者因合并胸水气促明显，对症加用葶苈子、猪苓、法半夏、豆蔻祛湿逐水。在患者胸水得到控制后，减去逐水药物，加大辨病抑瘤抗癌药物比重，予以望江南、白英、八月札。最终此患者不仅近期疗效较好达到了肿瘤完全缓解，同时远期生存也得到了改善，带瘤生存长达4年余。

病案2 彭某，女，64岁。

2010年7月患者开始出现咳嗽。2010年10月患者仍有咳嗽，并伴有声音嘶哑，咯少量血丝痰。在当地医院查胸部CT提示右下肺支气管周围占位病变，考虑中央型肺癌并阻塞性肺炎、纵隔内淋巴结转移可能。2010年11月在广州某三甲医院查纤支镜病理诊断为中-低分化腺癌，EGFR基因无突变，头颅CT示脑转移。患者恐惧化疗，遂于我院肿瘤科门诊接受中医药治疗。2011年11月24日至门诊就诊。

〔症见〕咳嗽，痰中带血，纳眠一般，二便调，舌淡，苔白，脉滑。

〔辨病〕西医诊断：右下肺肺癌(Ⅳ期，cT3N2M1b，腺癌)。

〔辨证〕中医证型：气虚痰瘀阻络。

〔对症〕主要症状：咳嗽，痰中带血。

〔治法〕益气化痰，祛瘀抑瘤，佐以止血。

〔方药〕(单位：g)太子参30，白术15，黄芪30，炒薏苡仁30，甘草10，白花蛇舌草30，龙葵30，八月札30，石见穿30，茅莓根30，藕节炭30，白茅根30，水牛角60(先煎)，僵蚕15。每日1剂，水煎两次至200～250 ml，分早晚2次服。

同时患者自服吉非替尼。经治疗后痰中带血症状好转。

患者服用吉非替尼2个月后复查评估肿瘤进展。2011年1～5月行两药联合化疗6周期。化疗期间患者出现胃肠道反应和骨髓抑制(白细胞降低)，表现为倦怠乏力、恶心、纳差，中药在前方基础上减去茅莓根、八月札，加黄精15 g、姜制砂仁10 g以补肾生髓、和胃止呕。化疗后于门诊继续口服中药汤剂治疗。

2012年10月后行单药化疗维持治疗9个周期，化疗期间始终配合中医药治疗。化疗后于门诊接受中医药治疗。

2012年10月复查MR提示脑转移瘤增大，行全脑放疗15次。放疗后患者出现耳鸣、头晕。2012年11月20日至我专科门诊就诊。

〔症见〕乏力，头晕、耳鸣。

〔辨病〕西医诊断：右下肺肺癌(Ⅳ期，cT3N2M1b，腺癌)。

〔辨证〕中医证型：气虚痰瘀阻络。

〔对症〕主要症状：乏力，耳鸣、头晕。

〔治法〕益气化痰，祛瘀抑瘤。

〔方药〕党参30 g，白术15 g，黄芪30 g，白花蛇舌草30 g，茅莓根30 g，石见穿30 g，炒薏苡仁30 g，龙葵30 g，僵蚕15 g，水牛角60 g(先煎)，磁石60 g(先煎)，天麻15 g，甘草10 g。每日1剂，水煎两次至200～250 ml，分早晚两次服。

经治疗后患者耳鸣、乏力好转。放疗后复查头颅 MR 未见肿瘤缩小，2013年1月于广州某医院行γ刀治疗，术后维持替莫唑胺治疗2个月。2013年5月复查颅脑MR肿瘤较前缩小。放化疗期间继续配合中医药治疗。

2014年6月29日复查胸腹部CT示胸部肿瘤进展，少量胸水，后行单药化疗3个周期。2014年8月20日至专科门诊就诊。

〔症见〕乏力，纳差。

〔方药〕(单位：g)党参30，黄芪30，白术15，甘草10，石见穿30，龙葵30，八月札30，白花蛇舌草30，茅莓根30，炒薏苡仁30，黄精15，僵蚕15，水牛角60(先煎)，炒谷芽30，炒麦芽30。每日1剂，水煎两次至200～250 ml，分早晚两次服。

经治疗后患者纳差、乏力症状好转，后继续于门诊继续接受中医药治疗。2014年12月31日复查CT示胸水较前稍增多。2015年1月7日就诊。

〔症见〕双下肢乏力，耳鸣，头晕，纳差。

〔方药〕(单位：g)党参15，白术15，黄芪30，炒薏苡仁30，白花蛇舌草30，石见穿30，茅莓根30，龙葵30，水牛角60(先煎)，桂枝15，葶苈子30，泽泻15，甘草10。每日1剂，水煎两次至200～250 ml，分早晚两次服。

后患者未再行化疗治疗，继续门诊服用中药抗肿瘤治疗。截至2016年7月，患者仍存活。

按语

(1)全程参与，补充替代：患者确诊时已为肺癌晚期，痰中带血，服用中药后遂无痰血；化疗期间出现骨髓抑制副反应，中医能够辅助提高免疫力，增强体质，减轻化疗毒副反应；放疗期间出现耳鸣，中药此时能够缓解症状，提高生活质量；放化疗后中医药主要起替代治疗及维持治疗的作用，能起到稳定瘤体，减缓肿瘤进展的作用。中药在老年晚期肺癌治疗的过程中能全程参与，在肿瘤不同的病变发展阶段发挥了关键的替代与补充作用。病症结合治疗：放化疗期间减少辨病抗癌中药比例，加用对症减轻症状的中药，如耳鸣重用磁石，头晕加用天麻，纳差用炒谷芽、炒麦芽等。放化疗后以中医药抗肿瘤为主，在辨证的基础上加大辨病抗癌治疗药物力度，同时配合对症治疗。

(2)病案启示：该病案患者为吴万垠教授运用中药治疗老年晚期肺癌患者“长期带瘤生存”又一典型案例，带瘤生存近6年。要发挥中医药的最佳治疗效果一要做到个体化，二要做到结合现代医学。不能局限于单纯用中医治疗肿瘤，需找到中医治疗的切入点，适时结合各种西医治疗手段(化疗、放疗、免疫治疗及靶向治疗等)，才能充分运用中医的协同作用，实现长期带瘤生存。

4 结 语

“带瘤生存”反映了中医治疗肿瘤的优势，其作为重要学术思想是中医肿瘤理论不可或缺的重要组成部分。吴万垠教授遣方以扶正抗癌、带瘤生存理论为指导，思路严缜，用药精良，足见解师悬壶之精髓。改善老年晚期肺癌患者的总体生存，达到“长期带瘤生存”的状态，必须根据现代循证医学证据，在规范化治疗基础上制定肿瘤的个体化治疗方案。

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