Cornell乘 积对心电图左室高电压患者的应用价值

王岚 郭丹杰 朱天刚 牛亚芊芊 郭琳 张天宏 韩春颖 杨欣 于超 王之龙

北京大学人民医院 1心血管内科，3心血管转化医学研究中心，4科研处（北京 100044）；2急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室（北京 100044）

心电图左室高电压指标（如Sokolow-Lyon指数）及Cornell乘积均是反应左室肥厚的心电图指标［1-2］。既往认为左室高电压或Cornell乘积异常提示着高血压左室肥厚的可能，但研究表明，心电图的电压指标对于检测左室肥厚能力有限，Cornell乘积与左室肥厚仅呈中等程度相关［3］。心电图诊断左室肥厚的敏感性较低，对轻度左室肥厚及中/重度左室肥厚的诊断敏感性仅为7%～35%和30%～60%，对重度左室肥厚患者的特异性为80%～90%［4］。我国研究亦显示，健康体检人群中左室高电压的检出率可高达14.0%～23.6%［5-6］。上述结果提示，左室高电压的存在并不一定只意味着左室肥厚。心电图左室高电压及Cornell乘积除了受左室肥厚的影响之外，可能还存在其他可能的影响因素。因此，左室高电压及Cornell乘积的影响因素，是否还反映其他临床问题，以及其与其他慢性内科疾病之间的关系需要进一步研究。

1 对象与方法

1.1 对象及分组 入选我院心电图室2016年3～9月左室高电压（SV1+RV5＞ 3.5 mV）患者［1］104例。根据心电图测量的Cornell乘积是否正常分为Cornell乘积正常组及Cornell乘积异常组。收集患者一般情况（年龄、性别、体质指数），合并疾病及超声心动图结果。

1.2 研究方法及诊断标准

1.2.1 心电图 采用GE MAC 5500心电图机对患者行12导联心电图。Cornell乘积=（RaVL+SV3）×QRS时限。根据2013年ESH/ESC高血压指南，Cornell乘积＞ 2 440 mm·ms定义为异常［1］。

1.2.2 超声心动图 采用GE Vivid 7超声心动仪，探头频率4.0 MHz。于胸骨旁左室长轴切面M型超声下测量左室舒张末内径（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDd）、室间隔厚度及左室后壁厚度。并根据Devereux公式计算左室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）［7］。左室肥厚诊断标准分别采用欧洲及中国标准，具体如下：（1）左室肥厚欧洲标准：根据2013年ESH/ESC高血压指南，LVMI男＞ 115 g/m2；女＞ 95 g/m2定义为左室肥厚［1］。（2）左室肥厚中国标准：根据2010年中国高血压防治指南，LVMI男≥125 g/m2；女≥120 g/m2定义为左室肥厚［2］。

1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。正态分布计量资料以±s表示，非正态分布计量资料以M（P25～P75）表示，计数资料以百分率或构成比（%）表示。两组间正态分布计量资料的比较采用独立样本t检验，非正态分布计量资料的比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料的比较采用χ2检验。应用二元Logistic回归分析探讨Cornell乘积的独立影响因素。Cornell乘积与超声心动图参数的线性相关分析应用Spearman检验。绘制ROC曲线，以ROC曲线下面积（ROCAUC）判断Cornell乘积对于左室肥厚的诊断价值与慢性肾脏病的关联。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Cornell乘积的影响因素 共入选104例患者，男68例，女36例，中位数年龄62（51～70）岁。Cornell乘积正常组78例，异常组26例，其中Cornell乘积异常检出率为25%。两组患者一般临床资料及超声心动图资料见表1。其中，与Cornell正常组患者比，Cornell异常组患者男性居多，合并慢性肾脏病的比例偏高（均P＜0.05），且超声心动图中提示左室肥厚的参数（LVMI、LVEDd、室间隔厚度及左室后壁厚度）均显著高于Cornell乘积正常组（均P＜0.05）。其余临床资料（年龄、体质指数、其他合并疾病）两组无差异。

进一步，以Cornell乘积是否正常为因变量，以性别、慢性肾脏病、LVMI、LVEDd、室间隔厚度及左室后壁厚度为自变量进行二元Logistic回归分析，结果发现，校正上述因素后，两组患者仅合并慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）比例（OR=4.266，95%CI：1.276～14.257，P=0.018）及 LVMI（OR=1.023，95%CI：1.004～1.043，P=0.016）有统计学差异（表2）。即慢性肾脏病及LVMI是导致Cornell乘积异常的独立影响因素。

2.2 Cornell乘积对超声心动图参数的预测价值 以Cornell乘积与超声心动图提示左室扩大或肥厚的各个参数（LVMI、LVEDd、室间隔厚度及左室后壁厚度）行Spearman相关性分析，结果显示，Cornell乘积与LVMI呈中等程度正相关关系（r=0.497，P＜ 0.001）；同时，Cornell乘积与LVEDd、室间隔厚度及左室后壁厚度亦呈统计学正相关（均P＜0.05），但相关系数（r）均较弱（表3）。提示Cornell乘积与LVMI呈中等程度正相关关系，但不能反映具体心室某一壁的厚度或左室大小。

2.3 Cornell乘积对左室肥厚的诊断价值 分别以LVMI的欧洲标准（男＞ 115 g/m2；女＞ 95 g/m2）及中国标准（男≥ 125 g/m2；女≥ 120 g/m2）作为超声心动图左室肥厚的诊断标准进行探讨。Cornell乘积及其切点（是否＞2 440 mm·ms）对两种左室肥厚诊断标准的诊断价值见表4。结果显示，无论是ROC-AUC还是特异性及敏感性，Cornell乘积对于以中国标准判定的左室肥厚的诊断价值更高（表4）。

2.4 Cornell乘积与慢性肾脏病的关联 进一步探讨Cornell乘积及其切点（2 440 mm·ms）与CKD的关联，结果显示，Cornell乘积对于慢性肾脏病的ROC-AUC 为 0.666（95%CI=0.553～0.799，P=0.017），以2 440 mm·ms为切点时，Cornell乘积异常对于慢性肾脏病的ROC-AUC为0.634（95%CI=0.506～0.780，P=0.039）（图1），敏感性为47.8%，特异性为81.5%。

3 讨论

左室高电压是心电图的常见现象。长期以来，心电图QRS电压增高被视为心室肥大的重要标志。但左室肥厚不是影响心电图QRS波振幅的唯一因素，心室内压力、大血管阻力、心肌纤维增生情况、心室扩张程度、心脏转位及心脏与胸壁的解剖关系等因素，亦会影响心电向量。中国大陆高血压患者中心电图左室高电压检出率为19.2%～34.3%［4］，而无高血压病史的体检人群中左室高电压检出率亦可高达14.0%～23.6%［5-6］。这提示心电图左室高电压的患者时，除了高血压左室肥厚外，尚需考虑其他影响因素。在左室高电压及心电向量指标中，Cornell乘积是提示左室肥厚的常用心电图指标，结合了肢体导联（aVL）及胸前导联（V3）的心电向量。除电压标准外，Cornell乘积还结合了时限标准。Cornell乘积的影响因素，其对于左室高电压患者左室肥厚的预测意义及临床应用价值有待探讨。

表1 两组患者的一般临床资料及超声心动图资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data and echocardiographic data between the two groups M（P25 ～ P75）

表2 Cornell乘积的影响因素Tab.2 Influencing factors of Cornell product

表3 Cornell乘积与超声心动图参数的相关性分析Tab.3 Correlation analysis of Cornell product and echocardiographic parameters

本研究纳入104例心电图左室高电压患者，其中Cornell乘积异常的检出率为25%。单因素分析提示，与Cornell乘积正常的左室高电压患者相比，Cornell乘积异常的患者男性及合并慢性肾脏病的比例偏高，而超声心动图中提示左室肥厚的参数（LVMI、LVEDd、室间隔厚度及左室后壁厚度）亦更加严重（表1）。但进一步进行多因素回归分析后发现，校正上述因素后，仅CKD比例（OR=4.266，95%CI：1.276～14.257，P=0.018）及 LVMI（OR=1.023，95%CI：1.004～1.043，P=0.016）是导致Cornell乘积异常的独立影响因素（表2）。LVMI是超声心动图诊断左室肥厚的标准，左室肥厚是导致Cornell乘积异常的原因已得到普遍认可。然而，除了左室肥厚之外，本研究还发现CKD亦是Cornell乘积异常的影响因素，且其影响不依赖于左室肥厚及高血压的影响而独立存在。CKD对于心血管的影响已日益受到人们重视。既往研究表明，CKD 3～5期的患者，超声心动图检出的左室肥厚发生率高达72%～89%［8］。亦有研究显示，CKD患者Cornell乘积异常的可能是无CKD患者的2.5倍［9］。本研究亦显示CKD是Cornell乘积的独立影响因素，这提示慢性肾脏病患者与左室肥厚及心电向量改变有关，其机制尚需进一步研究。同时，还研究了Cornell乘积对于临床疾病的提示价值，结果同样现实，Cornell乘积对于CKD的ROC-AUC为0.634（95%CI：0.506～0.780，P=0.039），敏感性为 47.8%，特异性为81.5%。该结论再次验证了Cornell乘积与CKD之间存在关联。

Cornell乘积是心电图反映左室肥厚的标准，前文研究亦显示左室肥厚是Cornell乘积的独立影响因素。因此，本研究进一步探讨了Cornell乘积对于超声心动图各参数的预测价值及对左室肥厚的诊断价值。结果提示，Cornell乘积与左室大小（LVEDd）及心室各个室壁厚度（室间隔、左室后壁）的相关性极弱（r均＜0.350），无临床意义。提示Cornell乘积虽然是肢导（aVL）及胸导（V3）向量的结合，但不能反映具体某一室壁的厚度或左室大小。而Cornell乘积与LVMI呈中等程度正相关关系（r=0.497，P＜ 0.001）。既往研究［3］结果显示Cornell乘积与左室肥厚的相关系数r为0.420，本研究的结果与之接近。提示Cornell乘积的异常程度可从一定程度上反应左室肥厚的严重程度，但仅为中等程度正相关，其原因可能与Cornell指数对于不同程度左室肥厚诊断的特异性及敏感性不同有关［4］。左室肥厚可依据超声心动图提示的LVMI诊断，但其标准在欧洲与我国有所区别。其中，我国标准（男≥ 125 g/m2；女≥ 120 g/m2）严于欧洲标准（男＞ 115 g/m2；女＞ 95 g/m2）。本研究以指南推荐的Cornell乘积的切点（2 440 mm·ms）评估Cornell异常对于两种诊断标准的诊断价值，结果显示无论是ROC-AUC或是敏感性及特异性，Cornell乘积对于中国标准判定的左室肥厚诊断价值更高（表4）。

综上，笔者研究了Cornell乘积的影响因素及其在左室高电压人群中的应用价值，结果显示，左室质量指数及慢性肾脏病是Cornell乘积的影响因素。Cornell乘积对于左室肥厚有一定的诊断价值，但与心室肥厚的位置关联不大。

图1 以ROC曲线下面积（ROC-AUC）判断Cornell乘积对慢性肾脏病的提示价值Fig.1 Diagnostic value of Cornell product for chronic kidney disease by using the ROC-AUC

参考文献

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