如何预防破伤风

王传林 王艳华 张晓萌

破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌侵入人体伤口引起的急性特异性感染。表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和衰竭，是一种极为严重潜在致命性疾病。

破伤风杆菌是专性厌氧菌，在自然界分布甚广，灰尘、土壤人或动物的粪便中均可发现它的存在，传播方式主要是通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见是外伤、烧烫伤和不洁接生的新生儿，手术器械消毒不严也较为常见。

该病可发生于任何年龄段，在没有医疗干预的情况下，尤其是老年人和婴幼儿，病死率接近100%。即使经过积极的综合治疗，该病的病死率在全球范围仍高达30%～50%，在美国约为11%。年龄小于60岁的患者死亡率约为7.5%，大于60岁的患者死亡率可达18%。尽管绝大多数破伤风病例与发展中国家的生育相关，儿童和成人受伤后发生破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。

我国接种破伤风疫苗现状

良好的伤口处理和接种疫苗对预防破伤风至关重要。

目前我国主要采取了针对儿童的主动免疫。自1978年开始实行儿童计划免疫，相继将卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗纳入儿童计划免疫程序。其中，百白破疫苗是由百日咳菌苗、白喉类毒素及破伤风类毒素混合制成，可以同时预防百日咳、白喉和破伤风。

虽然中国新生儿破伤风（NT）发病率已控制在1%。之内，但在部分省的个别县仍高于1‰。2001年，中国新生儿破伤风监测系统报告了2300例，而世界卫生组织（WHO）估测中国新生儿破伤风（NT）发病例数为1.2万例。2004～2007年中国免疫规划监测信息系统共报告新生儿破伤风（NT）7882例，其中36例患儿母亲曾接种过破伤风疫苗，占0.46%。

但是，由于我国目前还没有成人破伤风免疫接种的相关指南，成年人的破伤风加强免疫很少，医生在破伤风预防处理中也仍然普遍存在误区。根据《中国破伤风免疫预防专家共识》，建议如下。

破伤风的伤11处理

根据伤口的暴露情况进行分类，要问清楚受伤的精确过程和环境状况。

●清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。

●不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等），或者超过6小时未处理的简单伤口（感染机会增加）。

●污染伤口：被粘土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土（沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液污染（如动物或人咬伤）的伤口，含有坏死组织的伤口（如坏死或坏疽），火器伤，冻伤，烧伤等。

根据患者的基础疾病判断患者的免疫功能是否正常。

●免疫缺陷状态（如艾滋病病人病毒HIV感染者）

●血液、肿瘤疾病患者

●干细胞或器官移植患者

●慢性肾功能不全患者伤口处理措施

●对于大量细菌和污物污染的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或者污物应尽可能在现场去除。在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。

●伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。建议使用高压冲洗，可以降低伤口感染发生率，尤其适用于开放性骨折，并且保障不少于1升的傷口冲洗量。除了存在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。

●伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。创面敞开。

●对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而没法及时送医的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的发作。

破伤风的免疫预防

破伤风的预防主要依赖于抗体，并且只能通过一级预防或二级预防实现。

破伤风的一级预防即主动免疫，是指将含有破伤风类毒素成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点是起效慢，从未接受过破伤风疫苗免疫的病人需要连续注射3剂才能达到足够的抗体滴度。如果未完成全程免疫，其作用持续时间小于5年，但是全程免疫后的作用持续时间可达到5～10年，而在全程免疫后进行加强免疫，其作用持续时间可达到10年以上。

破伤风的二级预防即被动免疫，主要指将免疫效应物如破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TlG）输注体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。其特点是产生效应快，输入后立即发生作用：但免疫作用维持时间较短，一般破伤风抗毒素（TAT）可维持2～4天，或破伤风免疫球蛋白（TlG）可维持2～3周。对未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，应注射破伤风类毒素预防，以获得持久免疫：对已出现破伤风或其可疑症状时应及时进行被动免疫，但对破伤风的预防作用是有限的。

目前用于破伤风免疫的制剂主要有破伤风类毒素、破伤风抗毒素（TAT）、破伤风免疫球蛋白（TIG），-其中含有破伤风类毒素的制剂有单价抗原疫苗（TT）、吸附白喉破伤风联合疫苗（DT或Td，视白喉类毒素的含量而定）以及百日咳一白喉类毒素一破伤风联合疫苗（DTwP：全细胞百白破疫苗；DTaP：吸附无细胞百白破疫苗；Tdap：百白破疫苗加强针）。

婴幼儿的破伤风免疫接种程序（见表1）

1.吸附无细胞百白破联合疫苗（百白破疫苗。DTaP）

★免疫程序与接种方法

●接种对象及剂次：共接种4剂次，分别于3月龄、4月龄、5月龄、18月龄各接种1剂。

●接种部位和接种途径：上臂外侧三角肌或臀部，肌肉注射。

●接种剂量：0.5毫升。

★其他事项

如儿童已按疫苗说明书接种含百白破疫苗成分的其他联合疫苗，可视为完成相应剂次的百白破疫苗接种。

★补种原则

●3月龄～5岁未完成百白破疫苗规定剂次的儿童，需补种未完成的剂次，前3剂每剂间隔≥28天，第4剂与第3剂间隔≥6个月。

●6岁及6岁以下儿童接种百白破疫苗和白破疫苗累计<3剂的儿童，用白破疫苗补齐3剂；第2剂与第1剂间隔1～2月，第3剂与第2剂间隔6～12个月。

●根据补种时的年龄选择疫苗种类，3月龄～5岁使用百白破疫苗，6～11岁使用吸附白喉破伤风联合疫苗（儿童用），12岁及12岁以下使用吸附白喉破伤风联合疫苗（成人及青少年用）。

2.吸附白喉破伤风联合疫苗（白破疫苗，DT）

★免疫程序与接种方法

●接种对象及剂次：6周岁时接种1剂。

●接种部位和接种途径：上臂外侧三角肌，肌肉注射。

●接种剂量：0.5毫升。

★其他事项

●6～11岁使用吸附白喉破伤风联合疫苗（儿童用）

●≥12岁使用吸附白喉破伤风联合疫苗（成人及青少年用）。

★补种原则

●>6岁未接种白破疫苗的儿童，补种1剂。

●其他参照无细胞百白破疫苗的补种原则。

妊娠期妇女的破伤风免疫接种程序（见表2）

所有育龄期妇女在第一次做产前保健时都应回顾破伤风接种情况，如果在育龄期前，母亲已按照国家规范完成婴幼儿及青少年时期的破伤风免疫接种程序，为避免增加局部反应的风险，不需要开展孕期接种。对那些尚未实现消除破伤风（以地区为单位，发病率低于1/1000活产儿）欠发达国家和地区，除了推广清洁分娩外，应将“高危处理方法”用于控制新生儿破伤风的发生。该方法针对所有育龄期妇女，开展大规模免疫接种（补充免疫活动，SIAS）。

●如孕妇的免疫接种不完全或免疫接种史不明确，应尽量完成推荐的5剂次免疫接种程序，否则至少也应接种2剂次的含破伤风类毒素疫苗。

●首剂应在妊娠期间尽早接种，并在间隔至少4周后接种第2剂次，而且第2剂次至少应在生产前2周完成接种。

●为确保防护至少5年，至少6个月后应接种第3剂次。4.为了全生命周期的保护，1年后或下次怀孕前接种第4和第5剂次疫苗，但应注意两个剂次间的最短间隔。

●现有资料已表明破伤风类毒素和白喉类毒素对胎儿无致畸作用，建议接种吸附白喉破伤风联合疫苗（DT），接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。

潜在高危人群的破伤风免疫接种程序（见表2、3）

此类人群通常包括：创伤暴露后的病人以及创伤高危人群。其中创伤高危人群除妊娠期妇女外还包括军人（警察、火警、交警、巡警等军警类）、军校、警校等院校在校学生、监狱系统的服刑人员、中学及普通高校大学新生、出国人员（尤其是去非发达国家旅游、工作）、建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、铁路等）、特殊爱好人群（潜水、旅游、户外攀登等户外运动爱好者）。

●无破伤风免疫主动免疫接种史的人群应接受全程免疫：在第0天、1个月后、7个月后分别接种一次破伤风类毒素，每次接种剂量为0.5毫升，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。

●从未免疫过的患者：接种前2剂次后有81%～95%的接种者可产生保护性抗体，注射3剂次后100%能产生保护性抗体。一旦完成一级预防，作为患者伤前及伤后的预防性接种而再次加强后很快就能产生保护性抗体。

●加强免疫：每5～10年加强1剂次，特殊情况下可每3～5年加强1剂次。接种剂量为0.5毫升，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。

●免疫接种史不详或小于连续3次接种时：清洁伤口仅需注射破伤风类毒素，不洁伤口和污染伤口在接种破伤风类毒素的同时需注射破伤风抗毒素（TAT）/破伤风免疫球蛋白（TIG）。

●在全程免疫最后一次注射后的5年内受伤时：一般认为清洁伤口、不洁伤口以及污染伤口均不需接种破伤风类毒素及破伤风抗毒素（TAT）/破伤风免疫球蛋白（TIG）；如果受伤超过5年且小于10年者，也可加强接种1剂次破伤风类毒素；如果伤口无法彻底清创时可加强接种1剂次破伤风类毒素。

●在全程免疫最后一次注射后的10年内受伤时：清洁伤口不需要接种破伤风类毒素，不洁伤口和污染傷口需接种1剂次破伤风类毒素。

●在全程免疫最后一次注射10年后受伤时：部分患者体内抗体水平下降至保护水平以下，清洁伤口需接种1剂次破伤风类毒素，不洁伤口和污染伤口需接种1剂次破伤风类毒素和破伤风抗毒素（TAT）/破伤风免疫球蛋白（TIG），以快速恢复体内抗体水平，达到长期保护的目的。

●如需接种破伤风免疫球蛋白（TIG）时：成人用量为250-500 IU（国际单位），接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。

●如需接种破伤风抗毒素（TAT）时：成人用量为1500～3000IU（国际单位）/次，注射前需将破伤风抗毒素（TAT）用10毫升灭菌注射用水稀释后进行皮内试验：如果无条件接种破伤风免疫球蛋白（TIG）而破伤风抗毒素（TAT）皮试阳性又必须进行二级预防时，可采用破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射，即TAT 1500 IU等分为4份，第一次注射10倍稀释的破伤风抗毒素（TAT）0.2毫升，观察如无反应可第二次注射0.4毫升。如仍无反应可第三次注射0.8毫升。第三次注射后仍无反应可将剩余稀释的破伤风抗毒素（TAT）一次性注射。

免疫缺陷患者的破伤风免疫接种程序（见表4.5）

含有破伤风类毒素成分的疫苗均是灭活疫苗，在免疫力底下的人群中使用同样安全，包括先天性免疫缺陷者、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、静脉注射毒品者、血液或其他系统恶性肿瘤患者、接受干细胞移植（SCTS）或器官移植者以及慢性肾功能衰竭（CRF）患者。只是，这些人群破伤风类毒素疫苗对机体的保护期比正常人群短。目前的全程免疫及加强免疫的一般程序均适用于已知或疑似免疫缺陷者（慢性肾功能衰竭患者为特例）。对于免疫功能低下的人群可进行破伤风抗毒素（TAT）抗体测定，以评价疫苗接种后的免疫应答和保护力持续时间，并指导破伤风类毒素加强免疫剂次的使用。

●艾滋病患者及静脉注射毒品者的免疫程序：除外接受全程免疫，为了维持抗体的保护滴度水平，加强免疫的时间应缩短至≤5年/次；对具有感染倾向的患者，不论破伤风免疫史如何，均应使用破伤风免疫球蛋白（TIG）。

●器官移植患者的免疫程序：对儿童和成人器官移植患者，继续采用全程免疫及1次加强免疫，其中全程免疫具体为：7岁以下儿童接种3剂次百白破疫苗或白破疫苗，7岁或7岁以上儿童及成人接种3剂次白喉疫苗（Td）；接种时间分别为移植后12、14和24个月；为了维持抗体的保护滴度水平，加强免疫的时间应<10年/次。

●慢性肾功能衰竭患者的免疫程序：接受全程免疫后需要至少1个剂次以上的加强免疫；为了维持抗体的保护滴度水平，加强免疫的时间应<10年/次。

艾滋病病毒HIV感染母亲所生儿童的破伤风免疫接种流程（见表5）

对于艾滋病病毒感染母亲所生儿童的艾滋病病毒感染状况分3种：感染儿童、感染状况不详儿童和未感染儿童。艾滋病病毒感染母亲所生<18月龄婴儿在接种前不必进行艾滋病病毒HIV抗体筛查，按艾滋病病毒HIV感染状况不详儿童进行接种。非艾滋病病毒HIV感染母亲所生儿童，接种疫苗前无需常规开展HIV筛查。如果有其它暴露风险，确诊为艾滋病病毒HIV感染的，后续疫苗接种按照表5中艾滋病病毒HIV感染儿童的接种建议，具体接种流程参照表1建议。