射频消融术对预激综合征患者房室传导功能的影响

徐海，姜宜成，史亚非，张喜文

(淮安市第一人民医院，江苏淮安223001)

预激综合征是临床常见的心律失常，显性预激时窦性激动可经房室旁路和房室结下传导，但由于房室旁路传导速度显著快于房室结，故表现为预激旁路提前激动，PR间期<120 ms，QRS波前有△波。临床上对房室旁路行射频消融治疗后，阻断了房室旁路，窦性激动只能通过房室结前传导，PR间期恢复。但研究发现这部分患者的PR间期尽管>120 ms，但却比正常房室结下传导的PR间期有所延长，对于这种现象有不同的说法，有研究认为，显性预激之所以能够通过旁路下传导是由于这部分患者的房室结前传导功能本身就存在缺陷，但另有一部分学者认为，显性预激时长期房室旁路前传导对房室结产生影响，造成房室结功能废用性下降，并且这部分功能随着恢复房室结前传导功能可以逐步恢复。本研究主要通过比较预激综合征患者射频消融前后、随访后的PR间期变化，探讨射频消融治疗对预激综合征患者房室结传导的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月～2016年12月淮安市第一人民医院行射频消融治疗的预激综合征患者120例，男51例、女69例，年龄(25.82±5.54)岁，其中左侧旁路59例、右侧旁路61例，显性预激72例、隐匿性预激48例。根据旁路定位以及传导特性分为4组：A型显性(有前传导功能的左侧旁路)组36例，男17例、女19例，年龄(26.97±5.33)岁；B型显性(有前传导功能的右侧旁路)组36例，男14例、女22例，年龄(25.47±4.52)岁；A型隐匿性(无前传导仅有逆传导功能的左侧旁路)组19例，男9例、女10例，年龄(26.21±6.80)岁；B型隐匿性(无前传导仅有逆传导功能的右侧旁路)组29例，男11例、女18例，年龄(24.55±6.03)岁。另随机选取在我院行健康体检未发现有任何器质性疾病者20例(对照组)，男12例、女8例，年龄(40.85±7.13)岁。各组性别、年龄具有可比性。排除标准：消融失败、合并有2支或以上的房室旁路、消融后并发三度房室传导阻滞，合并有器质性心脏病，陈旧性心肌梗死、束支传导阻滞、心肌肥厚、失去随访。

1.2 研究方法 射频消融术：术前至少停用5个半衰期的抗心律失常药物，所进行的腔内电生理检查以及射频消融操作按常规方法进行[1]。心电图检查：检查前患者静息5 min以上，常规描记12导联同步心电图，走纸速度25 mm/s，增益10 mm/mV，通过心电图机软件自动分析记录PR、QRS、QTc间期。随访：所有消融术后患者要求半年内随访，超过7个工作日的患者通过电话书信联系随访，超过1个月失联的患者认为失访。随访时复查12导联同步心电图，并了解有无射频消融术前发作室上性心动过速的症状(心悸、胸闷、头晕等)再次出现。比较各组消融术前、消融术后即刻和随访半年的心电图参数(PR、QRS、QTc间期)的差异。

2 结果

2.1 各组术前、后及随访半年的心电图参数比较 消融术前各组的PR间期以及QRS间期有显著的统计学差异，进一步比较发现， A型显性组、B型显性组的PR间期低于其他三组(P均<0.05)，A型显性组、B型显性组的QTS间期高于其他三组(P均<0.05)，但PR间期、QRS间期在A型显性、B型显性这两组之间及A型隐匿性、B型隐匿性、对照这三组之间均无统计学差异(P均>0.05)。消融术后各组PR间期有显著的统计学差异，进一步比较发现A型隐匿性、B型隐匿性与对照这三组之间无统计学差异(P均>0.05)，而A型显性组高于前三组(P均<0.05)，B型显性组高于前四组(P均<0.05)。随访半年各组在PR间期、QRS间期、QTc间期之间均无统计学差异(P均<0.05)。将A、B显性组的消融术前、术后、随访半年的心电图进行自身对比发现，两组均为消融术后的PR间期最长，消融术前的PR间期最短，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

表1 各组消融术前、后及随访半年的PR、QRS、QTc间期比较

2.2 预激综合征消融后ΔPR间期与ΔQRS间期的关系 将预激综合征消融术后ΔPR间期(消融术后PR间期-消融术前PR间期)与ΔQRS间期(消融术前QRS间期-消融术后QRS间期)进行散点图分析，提示两者之间存在相关性。见图1。直线相关性分析示两者呈正相关(r=0.734，P<0.05)。

图1 预激综合征消融后ΔPR间期与ΔQRS间期的关系

3 讨论

显性预激时窦性激动长期经旁路前传导干扰并掩盖了正常房室结前传导功能，心电图表现为PR间期缩短，QRS波增宽，经过射频消融去除了旁路传导功能，窦性激动只能经过房室结前传导，PR间期应当恢复，但有研究发现，这部分患者的PR间期却较正常延长[2]，有观念认为其主要是由于这部分患者存在心脏结构异常[3～7]，房室结自身传导功能下降，导致预激旁路前传导功能得以显示[8～10]，但本研究将预激综合征患者与正常健康对照者的心脏彩超各指标进行比较发现无显著差异，因而不支持这种观点。

比较预激患者射频消融术前心电图发现，显性预激时，旁路有前传导功能，患者的PR间期缩短，QRS波延长，并且这种变化与旁路的定位(A型、B型)之间无显著差异，说明患者这种心电图的变化与预激前传导有关，而与旁路位置无关。隐匿性旁路由于只有逆传导功能，无前传导功能，患者平素旁路不参与传导功能，仅在发作室上速时作为逆传导功能参与折返环的形成，因而隐匿性旁路射频消融前后对PR间期、QRS间期均无变化。

显性预激射频消融后患者房室旁路传导功能消失，窦性激动仅能经房室结下传导[11,12]，患者PR间期理论上正常，但本研究发现，显性旁路组的PR间期却较正常延长。进一步研究发现，消融术后的A型预激的PR间期延长程度小于B型预激者。窦性激动时，冲动可经房室旁路快速下传导激动心室，右侧旁路(B型预激者)距离窦房结距离较左侧旁路(A型预激者)近，故窦性激动经右侧旁路较左侧旁路可以更早地经右侧旁路下传导提前激动心室，因而右侧旁路的预激也常较为充分，QRS增宽更为明显。窦性冲动经旁路下传除了可以提前激动心室还可经房室结逆传导产生隐匿性传导，干扰了房室结正常前向传导功能，有些甚至心室除极全部经旁路激动传导，出现了房室结废用现象[13～15]。但患者这种房室结传导功能下降常常为可逆性变化，随着房室旁路传导功能消失，对房室结的干扰作用也就消失，房室结前向传导恢复，房室结传导功能也可逐步恢复正常。

显性预激时窦性激动经旁路下传导越早，心室激动越提前(QRS波越宽)，对房室结前向传导干扰越明显，导致消融后PR间期越延长，我们将显性预激消融前后PR间期以及QRS间期进行相关性分析发现，两者之间存在明显的相关性，进一步支持显性预激消融术后对PR间期的影响与旁路定位有关。尽管显性预激消融术前PR间期以及QRS间期在旁路定位之间无显著差异，考虑可能旁路传导速度较快以及样本量等原因，导致这种差异没有显示出来。

总之，显性预激时，窦性激动经旁路前传导提前激动心室，可干扰房室结传导功能，造成患者射频消融后PR间期延长，这种延长与旁路位置有关，并且这是一种可逆性改变，消融术后患者的PR间期可逐步恢复正常范围。本研究为单中心研究，样本量较少，故对显性预激患者不能依据旁路进一步分组。同时患者消融术后的PR间期延长与射频消融能量、时间、消融靶点位置等因素之间是否有关，尚需要进一步研究。

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