后路椎弓根螺钉固定联合不同融合方式植骨治疗退行性下腰椎不稳的临床疗效比较

陈克军，李军磊，杨志平，李晓明

(1山东大学齐鲁医院沂南分院，山东临沂276300；2山东大学齐鲁医院)

后路椎间植骨融合内固定术为目前治疗退行性下腰椎不稳的常用治疗方法，术中行椎管彻底减压时，临床医师通常面临多种植骨融合方式的选择。正确的融合方式在治疗患者临床症状的同时，对责任椎间隙高度的维持、良好的骨性融合等方面具有重要意义。因此，本研究采取后路椎弓根螺钉固定联合两种不同融合方式植骨对40例下腰椎不稳患者进行治疗并观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年6月～2013年12月山东大学齐鲁医院沂南分院收治的退行性下腰椎不稳患者40例，其中男23例、女17例，年龄48～76岁，平均57.3岁，病程6～120个月，平均40个月。患者均有下腰痛，正规保守治疗6个月以上，症状无明显缓解；病例均为单节段退行性腰椎不稳患者, L3～4节段不稳5例，L4～5节段不稳15例、L5～S1节段不稳20例。按融合方式不同分为两组：A组行椎间颗粒骨打压植骨18例，B组行自体髂骨块(修剪为2枚椎间融合器大小)+颗粒骨填充22例。其中A组男12例，女6例，年龄(60.5±12.5)岁，L3～4节段不稳3例，L4～5节段不稳8例，L5～S1节段不稳7例；B组男11例，女11例，年龄(65.9±10.1)岁，L3～4节段不稳2例，L4～5节段不稳7例，L5～S1节段不稳13例。两组患者性别比、年龄及不稳节段比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 手术方法 C型臂透视下辅助定位病椎，以病椎为中心做后正中切口，显露相应节段棘突和椎板，于病变节段攻入椎弓根螺钉，预置一侧连接棒；在关节突的内侧用截骨刀将所要减压的椎板和棘突呈倒“八”字形取下备用，将棘突椎板间韧带保留。两侧关节突保留。显露椎管内的硬脊膜及神经根，骨刀或咬骨钳去除增生、内聚的关节突，侧隐窝减压，切除椎间盘组织,将椎间隙撑开较正常高度略大，根据分组情况行相应的椎间植骨融合，将取下备用的棘突和椎板原位回植，将棘突打孔后缝合固定；最后将棘上韧带给予缝合。术中尽量将截骨平面对合严密，从而恢复脊椎后柱及椎管的管状结构，保持脊柱的生理完整性。术后卧床6周后可佩戴腰围下地。3个月内避免腰部负重和过度活动。卧床期间行双下肢及腰背肌功能锻炼。A组：将所取髂骨修剪成黄豆粒大小的颗粒骨块经专用植骨漏斗植入椎间隙并打压打实。B组：测量椎间隙高度，将髂后上棘所取髂骨修剪成2枚椎间融合器大小骨块，将大小合适的髂骨块从硬膜囊两侧分别填入椎间隙(植入骨块为三面皮质髂骨，髂嵴面向前，另两面骨皮质垂直于上下软骨终板，骨块上下两面均与椎体骨面完整接触，骨块后缘距椎体后缘约3 mm)，以保证骨块具有良好的支撑力维持椎间隙高度，周围以髂骨碎骨块填充压实。C臂机透视确认内固定及椎间植骨位置满意，安装剩余一侧连接棒，适度加压椎弓根螺钉后锁紧螺帽。冲洗术野，切口放置负压吸引球1枚。

1.3 评估标准 临床疗效评估：采用日本矫形外科学会(JOA)[1]下腰痛评分标准对患者术前、术后1周及术后12个月进行JOA评分。影像学资料评估：腰椎不稳的X线诊断标准为：动力位片相邻椎体移位>4 mm，相邻椎间夹角变化≥10°[2]。测量术前、术后1周及术后12个月时责任椎间隙高度变化及融合情况。椎间植骨的融合标准[3]：①腰椎侧位X线显示植骨间隙有连续骨小梁通过，植骨块的周边有连续性骨桥通过；②内固定物无松动情况发生，植骨块未出现移位和下陷，而且周围无透亮带形成；③腰椎过伸过屈侧位X线结果示相邻终板间角度的变化范围<10°，前后水平位移<4 mm。符合上述条件即达融合标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者随访14 ～24个月，平均18个月，其中A组2人失访，B组3人失访。退变腰椎不稳节段无内固定松动、断裂、脑脊液漏、神经损伤、椎间感染或假关节形成及取髂处疼痛、感染等不良反应，整体治疗效果满意。所有患者术后腰背部疼痛及下肢根性症状明显改善，两组患者术后1周及术后12个月JOA评分较术前比较差异有统计学意义(P均<0.05)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月B组的融合率为91.5%，A组为90.9%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；术前、术后1周A、B两组比较椎间隙高度均无统计学差异(P均>0.05)，术后12个月随访结果显示椎间隙高度B组高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。A、B两组术后1周和术后12个月椎间隙高度均明显高于术前，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术前、术后1周及术后12个月JOA评分、椎间隙高度比较

3 讨论

目前，临床上对于退行性腰椎不稳的症状、体征、诊断标准及治疗方案虽然争议较多，但针对采取规范保守治疗无效的患者，手术治疗为其有效治疗方式，其中以后路椎间融合为常用手术方式，手术目的是解除或缓解疼痛，彻底减压，充分植骨，重建脊柱稳定性[4]，因而在临床上得到了广泛应用。传统的后路椎板切除(全、半和部分椎板切除)手术均会使腰椎后部结构的稳定性受到不同程度的破坏，易导致术后腰椎继发性不稳、神经根或硬膜囊黏连，引起一系列临床症状。在本研究中，我们对病变节段进行减压、融合、固定的同时，均采用全椎板截骨原位回植治疗退行性下腰椎不稳。此手术方式在术后不仅可恢复腰椎后方结构的连续性和完整性，并且可以减少术后自身组织黏连、稳定性差等缺陷，手术设计符合解剖及生物力学要求，临床效果良好[5]。对于椎间植骨融合方式的选择，目前临床上有多种融合方式，如自体颗粒骨椎间植骨，椎间融合器的应用等。其中，自体颗粒骨椎间植骨由于抗压及承重能力差在术后早期不能有效支撑椎体的前中柱，因此容易导致后柱应力载荷过于集中而发生内固定物松动断裂等并发症[6]。众多研究报道椎间融合器在术后容易出现松动、穿透椎体下沉，椎间不融合等[7]，严重狭窄时可导致椎间孔狭窄，引起临床症状，影响术后效果。

本研究中，两种不同融合方式对所有患者腰背部疼痛及下肢根性症状的改善均有积极意义，我们所采用的自体髂骨块联合颗粒骨充填打压植骨具有以下优点：①植骨融合的方法很多，而自体骨移植是目前椎间植骨的金标准[8]，其中自体髂骨取材方便、操作简单，在成骨、骨诱导、骨传导等方面具有充分优势；②两块带有骨皮质的髂骨块所能承受压力的程度与碳纤维材料相近[9]，两块带有骨皮质的髂骨块对于腰椎后路椎间植骨而言，理论上能够完全承担正常的生理负荷[10]。因此，植骨块至少具有两层骨皮质以保证植骨块的支撑力。相对于颗粒打压植骨，带两块或三块皮质的髂骨块在术后早期具有良好的骨生长和支撑能力。本研究中，椎间植入的两枚骨块均为带三面皮质的髂骨，髂嵴面向前，另两面骨皮质与相邻椎体骨面垂直，在术后早期对椎体的前中柱起到有效的即时稳定和支撑作用，可减少后柱内固定系统的载荷，降低内固定松动、断裂的风险性，而且可有效维持椎间隙高度；脊柱椎体间即刻稳定性是患者近期疗效的保证，椎体的高融合率和接近正常的椎间隙高度是患者远期疗效的保证[11]。另外，本研究中骨块周围填塞的颗粒骨均为髂骨松质骨粒，体积小、表面积大，利于周围血管长入并释放多种细胞生长因子；植入的髂骨块上下两面与椎体骨面完整接触，利于椎间融合，可有效提高椎间融合率[12]。因此，本研究中，髂骨块联合颗粒骨椎间植骨在融合过程中，能将骨块的有效支撑力和颗粒骨良好的骨生长能力相结合，在保证椎间融合率的同时对椎间隙高度维持起着重要作用。术后随访结果亦表明，在融合率方面，两种手术方式均没有明显统计学差异，B组较A组在术后对椎间隙高度的维持起着更积极的作用。

有文献[13,14]对取髂植骨手术的并发症如取髂处疼痛、感染、外观塌陷及继发性骨折等有所报道，考虑本研究未发现此类并发症的原因可能为：样本来源均为单节段病变，所需髂骨量少，对髂骨破坏少，故后期未发现明显并发症。另外，椎间融合器虽然在提供前方支撑、分担椎体轴向载荷等方面具有相当优势，但其移位、下陷等并发症亦不容忽视，而且价格较昂贵，对于基层医院病员来说经济负担重。因此，自体髂骨联合碎骨块植骨仍不失为一种更具优势的治疗手段。

本研究不足为小样本对照，病种较多，针对性较差。样本的远期随访研究有待进一步完善。用X射线评价椎体融合情况不够客观。钟志宏等[15]认为腰椎正侧位X线片用来评价椎间植骨融合存在一定困难，建议利用CT或三维重建可更客观评价椎间融合情况。术中对所取髂骨块的大小、形状无法有效掌控。

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