肾损伤分子-1对梗阻性肾病围手术期肾功能改变的评估意义

郭利 艾晓林 许倩 迟强 李红阳 王志勇⋆

梗阻性肾病是泌尿系统常见病，临床上缺乏敏感性标志物对其围手术期肾功能变化的监测，传统标志物Scr、BUN受饮食等因素影响不能满足临床检测需要，新型肾损伤标志物肾损伤分子-1（KIM-1）的出现在急性肾损伤方面已得到广泛研究，但在单侧梗阻性肾病围手术期肾功能变化报道较少。本文拟探讨尿KIM-1在单侧梗阻性肾病围手术期肾功能变化的评估意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2013年1月至2015年12月承德医学院附属医院单侧梗阻性肾病患者38例，男19例，女19例；平均年龄（48.16±12.03）岁。另选取11例体检健康者为对照组，平均年龄（30.45±7.26）岁。入选标准：（1）入院后检查明确诊断为单侧梗阻性肾病对侧肾功能正常患者，且年龄≥18岁，无其他系统疾病。（2）入院前无原发性肾脏疾病史（包括：原发或继发性肾小球和肾小管间质性疾病等）。（3）近期未使用肾毒性药物史、无感染、中毒、创伤等其他原因引起的急性肾损伤病史。肾损伤程度分组依据及标准［1］：依据99mTc-DTPA核素肾动态显像测定患肾的GFR分为：A组：肾功能正常15例［GFR＞40ml/（min·1.73m2）］；B组： 轻 度 损 伤 12例［20ml/（min·1.73m2）＜GFR≤40ml/min）］；C组：中度损伤6例［10ml/（min·1.73m2）＜GFR≤20ml/（min·1.73m2）；D 组 ：重度损伤 5例［（GFR＜10ml/（min·1.73m2）］；E组：健康对照。

1.2 方法 所有患者行常规术前检查，包括：生化全项、凝血四项、血常规、尿常规、血型、术前两项、尿培养+计数+药敏、HIV、TP两项、泌尿系X线平片（KUB）、常规心电图、胸部DR片、泌尿系统超声、泌尿系统CT、核素肾动态显像+GFR测定等。根据患肾发生梗阻的原因、部位和患者全身状况等，选择不同的手术方案以解除梗阻。其中经皮肾镜碎石术（PCNL）19例；经尿道输尿管镜碎石术4例；肾盂输尿管切开取石术10例；肾盂输尿管离断成型术4例；输尿管粘连松解1例。尿KIM-1检测：患者清晨留取血、尿标本，完善术前常规、生化指标等检查。并以无菌尿杯留取中段尿10ml，室温静置30min，4℃下3000r/min离心15min，收集上清液1ml于Eppendorf管内-80℃保存，健康体检者尿液标本留取方法同前，通过ELISA法集中检测尿KIM-1表达水平（试剂盒购自上海科兴商贸公司）。

1.3 统计学方法 采用 SPSS17.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示。两组比较采用独立样本t检验，多组之间比较采用单因素方差分析（One-way ANOVA），采用Pearson进行相关性分析，应用曲线下面积（AUC）对尿KIM-1诊断单侧梗阻性肾病肾损伤的敏感度和特异度进行评价，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 KIM-1在术前、后不同时间的表达比较 KIM-1术前各组中表达水平均高于健康对照组（P＜0.05），正常组与轻度损伤组比较及正常组、轻度损伤组与中度、重度损伤组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），但中度与重度损伤组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），各组术后不同时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 KIM-1在术前、后不同时间的表达比较（x±s）

2.2 ROC曲线分析 术前诊断肾损伤时KIM-1ROC曲线下面积最大，敏感度最高（P＜0.01）。

表2 术前ROC曲线相关各项指标

2.3 术前、术后第7天患肾GFR与KIM-1比较 尿KIM-1术前随患肾GFR的下降表达水平逐渐增高。正常组和轻度损伤组术后第7天尿KIM-1的表达较术前有增高趋势，以轻度损伤组明显，轻度损伤组术后的患肾GFR较术前增高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；中度以上损伤组术后患肾GFR与尿KIM-1表达均无明显改变。

表3 术前、术后第7天患肾GFR与KIM-1比较（x±s）

2.4 KIM-1、Scr、BUN与患肾GFR的相关性 术前相关系数分别为：r=-0.441，P＜0.01；r=-0.115，P＞0.05；r=0.019，P＞0.05；术后第 7天相关系数分别为 ：r=-0.394，P＜0.05；r=-0.073，P＞0.05；r=-0.035，P＞0.05；尿KIM-1在术前及术后第7天与患肾GFR均呈负相关，Scr、BUN与患肾GFR无相关性。

3 讨论

结石等原因所致的单侧梗阻性肾病发病率不断增加，由此引发的患肾功能不可逆性损害也在逐渐增多，有些患者早期缺乏明显临床症状和体征，经常在体检时被偶然发现，未能对原发病进行及时诊治及肾功能变化的监测，随着患肾GFR进行性降低，对侧肾脏出现代偿作用以维持机体正常代谢，临床常用指标不能准确反映患肾功能损伤程度，从而忽略对患肾功能损伤的重视。

近年来研究显示尿KIM-1在缺血损伤后形态相对完整的肾近曲小管上皮细胞高表达，在正常的成人肝、肾、脾中仅微量表达，肾远曲小管和肾小球并不表达，肾小管完全萎缩时也不表达，在损伤与修复的过程中持续增高［2］，KIM-1在跨膜区附近裂解并释放出可溶性片段由尿中排出，在缺血性肾损伤后12h尿中即可以测得［3］，早于Scr、BUN等指标，在尿液与肾组织中的表达一致，ELISA法能快速检测、重复性好、敏感度高。研究表明KIM-1是反映肾损伤早期敏感性、特异性的生物学标志物之一［4］。

本资料显示，KIM-1在单侧梗阻性肾病患者术前尿液中的表达水平均高于健康对照组，并随患肾GFR的下降呈逐渐增高趋势，各组围手术期KIM-1不同时间的表达比较差异无统计学意义（P＞0.05），但患肾功能正常组和轻度损伤组术后尿KIM-1的表达水平较术前有所增高，以轻度损伤组略明显，同时轻度损伤组术后的患肾GFR较术前有所恢复。术前及术后第7天KIM-1、Scr、BUN与患肾GFR相关性分析显示：KIM-1呈中等负相关；由此推测当肾功能轻度损伤时解除梗阻后肾功能即可得到一定程度的恢复，尿KIM-1的表达水平随之增高可能是因参与受损伤细胞的替代或损伤修复过程有关［5］。通过ROC曲线分析显示KIM-1曲线下面积最大、敏感度最高，Scr、BUN与患肾GFR无明确相关性，临床以99mTc-DTPA核素肾动态显像作为GFR测定的金标准［6］来评价尿KIM-1的变化，以上结果提示KIM-1作为肾损伤敏感标志物在单侧梗阻性肾病肾损伤诊断及术后肾功能监测方面优于Scr、BUN。

本资料重度损伤组5例患者中2例患者5ml/（min·1.73m2）＜GFR＜10ml/（min·1.73m2）， 患 肾GFR 分 别 为 9.22、9.88ml/（min·1.73m2）， 尿 KIM-1的表达分别为98.44、78.0ng/L明显增高；只有患肾GFR为9.88ml/（min·1.73m2）的患者进行了输尿管镜手术治疗，术后尿KIM-1的表达水平分别为82.68、104.67、92.56、83.42ng/L，根据KIM-1的表达特性推断重度肾损伤的患者梗阻解除术后肾功能是否还有望进一步恢复。另外3例患者GFR＜5ml/（min·1.73m2）分别为 3.42、2.72、2.07ml/（min·1.73m2），患肾已经萎缩，尿KIM-1分别为60.65、47.01、45.10ng/L表达浓度较前2例患者明显降低。Chaturvedi等［7］研究证实KIM-1持续表达在肾损伤过程中，直至损伤的肾小管上皮细胞完全修复。肾萎缩后还有一定残存功能，如无并发症的情况下是否考虑保留肾脏。

尿KIM-1作为肾损伤的敏感、稳定性标志物，留取标本简单、无创、ELISA法可重复检测等优点，有助于单侧梗阻性肾病不同程度肾损伤的诊断及术后早期肾功能变化的监测，及对临床治疗起到指导作用。此次收集的样本量有限，术后观察时间短，能否作为单侧梗阻性肾病肾损伤敏感标志物应用于临床还需要多中心、大样本、长时间的观察研究加以证实，该实验可为进一步的研究提供基础。

［1］ 肖洁,张路家.核素肾动态显像在慢性梗阻性肾病手术前后肾功能评价中的作用.广东医学,2012,33(15):2253-2254.

［2］ Bjorkroth KJ,Schillinger U,Geisen R,et al.Taxonomic study of Weissella confusa and description of Weissella cibaria sp.nov,detected in food and clinical samples.Int J Syst Evol Microbiol,2002,52(Pt 1):141-148.

［3］ Urbschat A,Obermüller N, Haferkamp A. Biomarkers of kidney injury. biomarkers,2011,16(1):22-30.

［4］ Obermüller N, Geiger H,Weipert C,et al.Current developments in early diagnosis of acute kidney injury.Int urolNephrol, 2014,46(1):1-7.

［5］ Norimoto K, Piia K, Victor PC, et al. TIM-1 and TIM-4 glycoproteins bind phosphatidylserine and mediate uptake of apoptotic cells. Immunity, 2007,27(6):927.

［6］ Nauta FL,Boertien WE,bakker SJ,et al.Glomerular and tubular damage markers are elevated in patients with diabetes.Diabetes Care, 2011, 34(4): 975-981.

［7］ Chaturvedi S,Farmer T,Kapke GF.Assay validation for KIM-1:human urinary renal dysfunction biomarker.Int J Biol Sci,2009,5(2):128-134.