手术联合异维A酸成功治疗臀部化脓性汗腺炎一例

朱林波 李鹏飞⋆ 张鹏斌

化脓性汗腺炎（Hidradenitis suppurativa，HS）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤疾病，临床以大汗腺分布区的痛性结节、脓肿、瘘管形成、出现大片瘢痕为特征［1］。HS一般在青春期后开始，而后病情迁延不愈，给患者生活造成较大影响［2］。迄今，严重HS的治疗依然困难，常需要复杂的外科干预［3-4］。然而，该疾病的高复发率和广泛软组织的破坏给外科治疗带来较大困难［4-6］。相关个案报道及病例系列研究认为异维A酸对HS有较好疗效［7-9］。作者采用手术联合异维A酸的方法，成功治愈一例臀部慢性顽固性HS，避免疾病的复发和广泛软组织病变，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，59岁，因双侧臀部多发痛性结节及脓肿形成反复发作33年余来院就诊。病变初期表现为固定、发红、绿豆大小结节，而后结节逐渐增大、软化，继而破溃、流脓，最后出现瘢痕。病变以夏天尤为明显，局部痛性水肿加重，伴短暂的低热和游走的关节痛。病情反复迁延，于当地医院应用多疗程抗生素治疗后效果不佳。否认腹泻、长期发热、慢性咳嗽或体重下降。患者自成年后患有聚合性痤疮。患Ⅱ型糖尿病6年，平素未规律检测血糖及正规治疗，血糖控制情况不详。患者平素吸烟，体重指数（BMI）为23.4。患者自诉其父亲自20岁开始即有类似症状，但较患者为轻，现已故多年。体格检查：患者双侧臀部多发拳头大小炎性结节，彼此互联形成窦道，脓肿和瘢痕形成，伴有表面红斑、持续性疼痛和恶臭的脓液（见图1A、B）。患者颜面部及躯干散在硬结红斑丘疹和大量粉刺及痘痕。腋窝和双侧腹股沟均未见明显异常，区域淋巴结未见明显肿大。实验室检查：血常规、尿常规、粪便常规、血清电解质、肝功能、肾功能、血脂和免疫球蛋白水平、X线胸片、心电图及腹部彩超检查等均未见明显异常。血沉（ESR）25mm/h、C反应蛋白（CRP）48mg/L，清晨空腹血糖8.6mmol/L。臀部MRI提示广泛蜂窝织炎及皮下多发脓肿形成（见图1C）。脓液培养为金黄色葡萄球菌生长。活检组织病理。检查见表皮溃烂及炎性肉芽组织排列，真皮层弥漫性混合性炎症（淋巴细胞、浆细胞和嗜中性粒细胞）浸润（见图1D）。真皮深层可见多发脓肿伴散在性异物巨细胞浸润（见图1E），无明显肉芽肿形成。患者诊断为Hurley III 期HS，拟行手术治疗。术前予胰岛素控制血糖至正常范围内。患者呈俯卧位在蛛网膜下腔-硬脊膜外腔联合麻醉下行局部切除、彻底清创、Ⅰ期缝合和负压引流术。术中探查所有窦道脓腔，用电刀完全切开。切除皮下炎性纤维化组织，清除坏死碎片。术后全身应用抗生素（头孢唑啉、奥硝唑）2周。经切口换药后创面完全闭合。手术效果良好，患者病情显著改善，疼痛明显减轻。但术后1个月，部分瘘道未完全愈合，再次出现局部复发。遂予异维A酸20mg，1次/d，口服起始剂量治疗。1个月后调整为异维A酸 30mg，1次/d治疗。此剂量维持1月后，所有瘘道逐渐愈合，无复发。血清ESR、CRP、肝功能和甘油三酯水平均在正常范围，但患者出现难以耐受的皮肤干燥瘙痒。停用异维A酸1个月后患者副反应消失。继续予异维A酸20mg，1次/d维持治疗。治疗6个月后，治疗结果满意，患者生活质量得到较大改善（见图1B）。

图1 臀部化脓性汗腺炎

2 讨论

HS是一种难以治疗的疾病，其治疗方法复杂，包括药物及手术干预［1］。手术治疗包括切开引流术、局部切除术和根治性广泛切除术。后者被认为是最有效的治疗方法，术后复发率最低，但由此造成大面积的皮肤缺损需要皮瓣移植，或因二次愈合需长期开放［4-5］。本例患者为臀部慢性严重的Hurley III 期HS，需要外科干预。该患者患Ⅱ型糖尿病多年，感染风险大，首选局部切除加Ⅰ期缝合。然而，单纯手术治疗存在相当高的复发率，文献报道切开引流术后复发率几乎是100%，电刀局部切除和电刀广泛切除的术后复发率分别为43%和27%［5］。故应联合药物治疗控制疾病的复发。此前一项仅有5例病例的回顾性研究表明，单药异维A酸治疗HS可获得长期疗效［7］。此外另一项研究表明，手术联合异维A酸治疗HS的复发率仅为20%，显著低于单药异维A酸治疗后的复发率（40%）［8］。本例患者应用异维A酸后，术后恢复良好并防止疾病复发，进一步明确异维A酸对HS的治疗效果。本例良好的治疗效果同时表明异维A酸对降低HS外科术后复发具有重要价值，但需要更进一步的随机对照试验。

HS的确切发病机制尚不明确，可能是多因素作用的结果［1，7］。目前较为认同的机制是毛囊漏斗部过度角化导致毛囊闭塞，随后破裂、感染和继发炎症，最终影响邻近皮下组织。吸烟和肥胖可能引发或加重病情［1］。异维A酸对角质的还原作用可减少或防止新病灶的形成［7］，其具有抗炎功能，可降低HS的炎症反应［7］。本例手术联合异维A酸成功治疗臀部HS，为治疗复杂HS病患提供临床参考。

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