放大内镜窄带成像对浅表食管鳞状细胞癌浸润深度的诊断效能

刘庆庆， 郑勇，陈卫刚，阮开学，尚国臣，田书信

(1石河子大学医学院，新疆石河子832008；2石河子大学医学院第一附属医院)

浅表食管鳞状细胞癌(SESCC)是指浸润深度局限于黏膜层及黏膜下层的食管鳞状细胞癌[1]。SESCC的浸润深度是选择治疗方案时需要考虑的关键因素，因为随着浸润深度的增加，肿瘤淋巴结转移的风险随之升高[2～ 4]。食管黏膜乳头内毛细血管袢(IPCL)是鳞状黏膜表面微血管的基本单位。近年，放大内镜(ME)技术发展迅速，使临床镜下观察食管黏膜微细结构成为现实，其中IPCL及背景颜色是研究关注焦点。研究[5]表明ME下食管黏膜IPCL的异形性及食管黏膜背景色的变化与SESCC浸润深度密切相关。尤其当ME与窄带成像(NBI)结合后，微细结构更加清晰[6]。近期，依据放大内镜(ME)下病变处微观结构的变化结果，日本食管协会(JES)提出了ME下预测SESCC浸润深度新的分类标准[7，8]。但目前我国关于ME预测SESCC浸润深度的相关报道较少。本研究探讨了新分类标准下ME对SESCC浸润深度的的诊断效能。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2017年8月于石河子大学医学院第一附属医院消化内镜中心确诊为SESCC的患者86例，共88处病变，其中1例患者为同时性多原发食管癌(1次胃镜检查同时发现两处病变)，1例患者为异时性多原发食管癌(时隔5年不同食管部位再次出现新的食管癌病灶)。患者中男52例、女34例，年龄38～82岁；病变位于食管上段4例、食管中段79例、食管下段5例；宏观形状为隆起型(0～Ⅰ级)3例、平坦型72例(其中0～Ⅱa18例、0～Ⅱb23例、0～Ⅱc31例)、凹陷型0～Ⅲ级4例、混合型9例；病变面积12～3 200 mm2，平均358 mm2；分化程度为高度不典型增生46例、高分化5例、高-中分化1例、中分化27例、中-低分化5例、低分化3例、未分化1例。排除既往存在其它部位消化道肿瘤病史、接受过放化疗无完整病理结果、非鳞状细胞癌者。本研究根据《赫尔辛基宣言》进行，研究协议由石河子大学医学院伦理委员会审核批准。

1.2 ME-NBI镜下SESCC浸润深度检查方法 所有患者均由2名内镜专家单独应用ME(GIF-H260Z；奥林巴斯)联合NBI观察SESCC病变处微观结构的变化，根据JES新的分类标准[7，8]，依据IPCL的迂曲性、IPCL的扩张性、IPCL口径的不规则性、IPCL形态的多样性等四种形态学变化来评估IPCL的异形性。若2位专家意见不一致，则有第3位专家进行仲裁。

ME-NBI下IPCL的变形情况与SESCC浸润深度之间的对应关系:A型(ME-NBI下IPCL占有四个不规则形态中的三个或更少)ME-NBI下IPCL的形态为正常或异常的血管，没有严重的不规则改变变形情况，病理浸润深度为正常、炎症或低度异型增生。B型(ME-NBI下IPCL占有以上四个不规则形态)ME-NBI下IPCL的形态为严重不规则或高度扩张异常微血管，其中B1型存在环状IPCL形成，病理浸润深度为病变局限于黏膜上皮层(m1)或病变侵及黏膜固有层(m2)；B2型没有环状IPCL的形成，但有拉伸和明显拉长变形。出现多层排列或不规则分枝或走形，病理浸润深度为病变侵及黏膜肌层(m3) 或病变侵及黏膜下层的上1/3(sm1)；B3型高度扩张的异常IPCL，血管口径超过B2型IPCL的3倍，病理浸润深度为侵及黏膜下层的中1/3(sm2)或更深。

1.3 SESCC术后病理观察 所有患者均于ME-NBI后2～4周内行内镜下病变切除术或外科手术，手术方式为内镜切除67例、外科切除21例，术后均保留完整病理资料。分别依据世界卫生组织建议[9]及中国消化内镜病理结果处理规范[10]， 观察SESCC组织的浸润深度。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。通过受试者工作特征曲线(ROC)应用灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值、阴性预测值评价 ME对SESCC浸润深度的诊断效能。置信区间,95%(95%CI)。应用Kappa系数评估此诊断试验的可靠性，其中Kappa值<0.40为一致性差；Kappa值0.4～0.75为中度一致；Kappa值>0.75为一致性较好。

2 结果

ME-NBI镜下可见88处SESCC组织的浸润深度为B1 46例、B2 24例、B3 18例。术后病理可见88处均为SESCC,SESCC组织的浸润深度为m1- m2 49例、m3- sm1 17例、sm2及更深浸润深度 22例。见表2。ME-NBI预测SESCC浸润深度总准确率为85.2%(75/88)，当病变局限于m1与m2，ME-NBI预测B1的准确率为94.3%(83/88)；病变侵及m3与sm1，ME-NBI预测B2的准确率为85.2%(75/88)；病变侵及sm2、sm3或更深，ME-NBI预测B3的准确率为90.9%(80/88)。

表2 ME-NBI预测结果与术后病理对照结果(例)

ME-NBI预测SESCC浸润深度B1的灵敏度为91.8%(95%CI80.4～97.7)、特异度为97.4%(95%CI86.5～99.9)、阳性似然比35.82%(95%CI5.2～248.4)、阴性似然比0.08%(95%CI0.03～0.22)、阳性预测值97.8%(95%CI86.6～99.7)、阴性预测值90.5%(95%CI78.8～96.1)。ME-NBI预测SESCC浸润深度B2的灵敏度为82.4%(95%CI56.6～96.2)、特异度85.9%(95%CI75.6～93.0)、阳性似然比5.8%(95%CI3.2～10.8)、阴性似然比0.21%(95%CI0.07～0.58)、阳性预测值58.3%(95%CI43.1～72.1)、阴性预测值95.3%(95%CI87.9～98.3)。预测SESCC浸润深度B3的灵敏度为72.7%(95%CI49.8～89.3)、特异度97.0%(95%CI89.5～99.6)、阳性似然比24.0%(95%CI6.0～96.2)、阴性似然比0.28%(95%CI0.14～0.56)、阳性预测值88.9%(95%CI66.6～97.0)、阴性预测值91.4%(95%CI84.3～95.5)。ME-NBI预测SESCC浸润深度B1、B2、B3的Kappa值分别为0.89、0.59、0.74。

3 讨论

SESCC的浸润深度是SESCC治疗方式选择时临床医生需要考虑的首要因素。本研究中，ME-NBI判定 SESCC病变浸润深度的总准确率为85.2%。在SU等[11]、Oyama等[12]的研究中，ME-NBI诊断 SESCC病变浸润深度的准确率分别为78.6%、90.5%。与本研究相比较，ME-NBI诊断准确率均有一定的差异，考虑可能与收入样本量较少与肿瘤病理个数比例分布不均有关。所以今后需多中心联合，以对ME-NBI预测病变浸润深度的准确性进行全面的评估。

ME-NBI作为一种新的判定SESCC浸润深度影像学方法，有其独特的优势。ME-NBI通过观测微观结构变化可以在一定程度上将m2与m3层病变、sm1与sm2层病变区分开来，这为肿瘤浸润深度达m3或sm1的患者，在选择治疗方案时提供了更为充分的理论依据。目前认为m1与 m2 是浅表食管鳞状细胞癌行内镜下病变切除的绝对适应症；m3与sm1为行内镜下病变切除的相对适应症；sm2或更深则为行内镜下切除的禁忌症。病变处于m3层的患者应行胃镜下病变切除的m3层潜在风险。而对于部分具有严重基础性疾病的患者，即便EUS提示病变处于黏膜下层，若ME-NBI提示患者IPCL为B2型，则病变处于sm1层可能性较大，这为行内镜下病变切除提供了可靠影像学依据。在临床工作中，若EUS联合ME-NBI同时对可疑SESCC患者进行病变浸润深度评估，患者可能在一定程度上承担较少的诊疗风险。当病变局限于m1与m2，B1型IPCL预测准确率为94.3%；病变侵及m3与sm1，B2型IPCL预测准确率为85.2%；病变侵及sm2、sm3或更深，B3型IPCL预测准确率为90.9%。依据JES新的分类标准，本研究中，ME-NBI诊断浸润深度的灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值、阴性预测值均较高。预测SESCC对应各层浸润深度的kappa值分别为0.89、0.59、0.74，提示B1型IPCL预测浸润深度达m1与m2层的SESCC，具有较强的可靠性；B2型IPCL预测浸润深度达m3与sm1层的SESCC可靠性稍弱；B3型IPCL预测浸润深度达sm2、sm3或更深的病变的可靠性尚可。

超声内镜(EUS)中微探头超声内镜(MPS)是目前判定SESCC浸润深度较为常规的一种影像学方法，其中分为低频率及高频率两种，其中高频率可显示9～11层食管壁结构[13]，可将SESCC各微层结构显示清楚，以利于详细判定肿瘤浸润深度,但其准确率有一定差异[14，15]。Lee等[16]将EUS与旧的JES分类标准联合应用，提示预测肿瘤浸润深度准确率升高。因旧的JES分类标准方法繁琐，未得以临床上广泛应用。新的JES分类标准，简单明了，EUS与新的JES分类标准联合应用具有较大应用前景。尤其当ME-NBI下提示病变为B2型时，同时完EUS检查，或对已完成的EUS预测结果的病变进行ME-NBI重新评估，更利于指导患者根据实际情况选择适合的治疗方案。

综上所述， ME-NBI对SESCC各浸润深度的诊断灵敏度、特异度均较高。ME-NBI可作为诊断SESCC浸润深度的新工具。

参考文献：

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