动态心电图应用于重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征术前评估的价值

刘海琴,闫 静,杜小滢,祝 康,康全清,任晓勇,侯 瑾

(西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科病院,西安 710004;*通讯作者,E-mail:13319251982@126.com)

国内外多项研究[1-3]显示,阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征(OSAHS)为冠心病及高血压等心血管疾病的独立危险因素。重度OSAHS患者常合并各种类型的心血管合并症,如术前未能全面掌握其心功能状态,可能因评估不足及处理不及时导致严重并发症发生。为此我们在重度OSAHS术前行动态心电图评估,并比较与常规心电图在发现心电异常事件中的差异,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选择2013-03～2014-03于西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科病院住院拟接受手术治疗的重度OSAHS患者60例,其中男56例,女4例,年龄27-59岁,中位数年龄42岁。入院后均接受标准64导多导睡眠监测,诊断标准及病情分级参照2009年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志发表的OSAHS诊断和外科治疗指南[4]。

1.2 方法

所有60例患者术前均同步进行常规心电图(ECG)及24 h动态心电图(DCG)检查。DCG检查时常规记录24 h内活动情况及症状,并由有经验的心电图医师进行校正与分析。观察术前ECG和DCG检查心律失常、心肌缺血和复合性心电异常的阳性率。

1.3 判定标准

①心肌缺血:相邻2个或2个以上导联ST段呈水平或下斜型压低≥0.1 mV(J点后持续80 ms),持续时间≥1 min,下次发作需在前次ST段恢复基线后至少1 min。②较复杂性心律失常:室早数≥700次/24 h,并同时存在多源性室早或阵发性室速,或合并其他心律失常;房早数≥1 000次/24 h,同时合并频发短阵房速、房扑或快速房颤,或合并室性早搏。③复合性心电异常:存在持续性或阵发性心肌缺血,同时合并较复杂性心律失常[5]。

1.4 统计学分析

计量资料以中位数表示,计数资料以百分率表示。使用SPSS13.0软件包对各数据进行分析。计数资料两组之间的比较采用卡方检验。检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 多导睡眠监测结果

60例患者术前BMI为28-61.2 kg/m2(中位数43 kg/m2);术前AHI 35.0-112.3次/h(中位数58.6次/h);术前最低血氧饱和度20%-63%(中位数为43%)。

2.2 术前ECG与DCG结果比较

60例接受ECG和DCG检查的患者,ECG阳性患者26例(43.3%),DCG阳性患者51例(85.0%);ECG阳性患者中,DCG阳性24例,ECG正常的34例患者中,DCG阳性27例,DCG正常7例。ECG与DCG检查结果阳性率之比为26 ∶51,差异有显著性(P<0.01)。几种主要异常心电图(单项)检查结果比较见表1。

2.3 围手术期处理

参照动态心电图结果,术前行临时起搏器安置术6例,围手术期营养心肌治疗31例。60例患者中接受手术治疗49例,均安全渡过围手术期,未发生严重心血管并发症。其中2例典型病例具体情况如下。

表160例患者术前ECG与DCG阳性结果比较例(%)

Table1ComparisonofECGversusDCGindiagnosisof240OSAHSpatientsbeforeoperationcases(%)

方法各种类型的心率失常心肌缺血复合性心电异常ECG9(15.0)15(25.0)2(3.3)DCG17(28.3)31(51.7)5(8.3)χ25.267 6.4164.253P0.0230.0170.033

病例1:患者,男,45岁,术前AHI 68.9次/h,最低血氧饱和度57%,入院血压142/92 mmHg。既往无高血压、心脏病病史。ECG示:窦性心律,大致正常心电图。DCG示:①偶发房早,房早未下传;②Ⅱ度2型房室传导阻滞;③T波改变,干扰性房室脱节。病例2:患者,男,26岁,术前AHI 90.2次/h,夜间最低血氧饱和度49%,入院血压121/84 mmHg。既往否认高血压、心脏病史,无胸前区不适病史。ECG示:窦性心律,心电图不正常,心肌受累。DCG示:①窦性心律不齐,平均心率增快;②偶发室性早搏,成对室早;③交界性逸搏,ST-T段改变,心率变异度中度低下。该两例患者如果仅行普通ECG,均无法发现其存在的严重心电异常,根据DCG结果,心内科会诊均给予安装临时起搏器,平稳度过围手术期。

3 讨论

众所周知,OSAHS的主要病理生理过程为夜间反复发作的低氧血症及微觉醒,可对心血管系统产生多种危害,直接导致了高血压、冠状动脉粥样硬化甚至心肌梗死等严重并发症的发生。多项研究显示[6,7],OSAHS合并的高血压、冠心病及心功能异常为导致围手术期并发症发生率增高的原因之一,尤其是潜在的心功能异常可能导致致死性并发症的发生,值得引起手术者的重视。而研究者进行该项研究的初衷即来源于我院1例悬雍垂腭咽成形术+舌后部中线切除术后5 d发生心源性猝死的患者,该患者术前普通ECG检查正常。

由于OSAHS患者的病理过程主要在夜间发生,心电异常事件多发生于睡眠期间,导致普通心电图可能无法准确捕捉到转瞬即逝的心电变化。有研究者[8]观察了173例OSAHS患者DCG的变化,发现OSAHS可以引起多种心电图异常改变,其异常改变多发于夜间。有临床试验证实,DCG与ECG相比,DCG对于冠心病患者心律失常的检出率更高,且能够在一定程度上对心律失常严重程度进行评估,从而判断患者预后,对于指导药物应用、预防猝死等方面均具有重要的意义[9];可发现ECG不易发现的心肌缺血和心律失常[10]。且有研究证实,对于无症状性心肌缺血的患者DCG改变与冠状动脉CTA改变有显著的相关性[11]。因此将DCG用于重度OSAHS患者术前检查较ECG更能提高心血管异常的检出率,本研究结果即证实了这一点。

本研究结果显示DCG较常规ECG能发现更多的重度OSAHS术前心电异常,这对我们采取恰当的围手术期处理方式至关重要。参照动态心电图结果,术前行临时起搏器安置术6例,围手术期营养心肌治疗31例。60例患者中接受手术治疗49例,均安全度过围手术期。

重度OSAHS患者存在较高的心血管疾病隐患,成为围手术期需重点关注的内容。动态心电图在重症OSAHS患者术前检查中阳性率远较常规心电图高,可更准确发现术前存在的心血管系统并发症,指导及时处理,从而有效避免术后严重并发症的发生。

参考文献：

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[11] 冷利华,黄文胜,汪念东,等.无症状心肌缺血患者动态心电图与冠状动脉CT血管造影的对比分析[J].心肺血管病杂志,2013,32(3):277-279.