两种麻醉方法对膀胱肿瘤电切手术患者术后快速康复的影响

秦瑞霞,李鹏辉,张林忠

(1山西医科大学麻醉学系,太原 030001;2山西医科大学第二医院麻醉科;*通讯作者,E-mail:zhanglz@sxmu.edu.cn)

近年来提出的快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)新理念在许多临床科室应用,其使患者术后康复进程加速,改善患者预后,逐渐成为了一种新的医疗模式[1]。对于行经尿道膀胱肿瘤电切手术患者,快速康复也成为医护人员及患者关注的重点。然而,电切膀胱侧壁肿瘤时,常容易引起闭孔反射,造成膀胱穿孔等严重并发症[2],影响患者术后快速康复。如何避免术中闭孔神经反射,并促进术后快速康复,一直是围术期麻醉医生和手术医生所关心的问题。本研究观察比较全身麻醉和腰麻联合闭孔神经阻滞两种麻醉方式对行经尿道膀胱肿瘤电切手术患者术中闭孔神经反射及患者术后康复方面的影响,现做如下报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经山西医科大学第二医院伦理委员会批准,与患者及其家属均签署知情同意书。选取2016-10～2017-06在山西医科大学第二医院诊断为膀胱侧壁浅表性肿瘤并行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)的择期患者60例,年龄为55-80岁,其中男性38例,女性22例,ASA麻醉分级为Ⅰ-Ⅲ级,肿瘤均小于3 cm,临床分期为T1-T2a,术前可配合并完成认知功能检查。有神经和精神系统疾病史、长期服用影响精神系统功能药物,严重视力、听力障碍及不愿或不能完成认知功能测试的患者排除在外。

1.2 麻醉方法

60例患者随机分为两组:全麻组(GA)30例,腰麻复合闭孔神经阻滞组(RA)30例。患者术前建立静脉通路,常规监测无创血压、心率、脉搏氧饱和度。GA组患者采用常规快诱导静脉全麻,以舒芬太尼(0.5 μg/kg)+丙泊酚(1.0-1.5 mg/kg)+维库溴铵(0.1-0.15 mg/kg)+咪唑安定(0.05 mg/kg)行麻醉诱导,保证呼吸末二氧化碳分压处于35-45 mmHg范围,然后以瑞芬太尼10-15 μg/(kg·h)+丙泊酚4-12 mg/(kg·h)维持,术中间断静脉注射维库溴铵1-2 mg维持肌松。RA组患者选择L3-4椎间隙行蛛网膜下隙穿刺,先给予1%罗哌卡因与10%葡萄糖按2 ∶1配制液2.5 ml,而后患者改平卧位,用超声在腹股沟下方、股动脉内侧、股内收肌外侧探测,找到闭孔神经后用神经刺激针穿刺此处,注入1%利多卡因10-15 ml。术中维持血压波动幅度小于20%,SpO2>95%。

1.3 观察方法

记录患者手术时间,是否发生闭孔神经反射及次数,是否引起严重的并发症(膀胱穿孔,大出血等),患者下肢轻微抽动,不影响手术操作为轻度闭孔反射,患者下肢抽动明显,手术操作受到影响为重度闭孔反射;采用简易精神状况检查量表(MMSE)评估患者麻醉前1 d认知功能及术后1 d，7 d认知功能,该量表包括以下7个方面:时间定向力,地点定向力,即刻记忆,注意力及计算力,延迟记忆,语言,视空间。共30项题目,每项回答正确得1分,回答错误或不知道得0分,量表总分范围30分,评分越高,说明患者认知功能越好;采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评估患者术后24 h疼痛程度,画一条10 cm的横线,横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛;记录患者术日当晚、术后1周晚上睡眠情况,采用匹兹堡睡眠指数评分表(PSQI),该量表由18个条目组成7个成分,每个成分按0-3等级计分,累积各成分得分为PSQI总分,得分越高,表示患者睡眠质量越差;记录患者术后下地时间、排气时间、恶心呕吐不良反应、住院时间、总花费。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

按标准入选的60例患者,平均年龄为67岁,GA组手术时间为(53±16)min,RA组手术时间为(52±14)min,两组患者年龄、性别、ASA分级、手术时间等一般情况比较差异均无统计学意义(均P>0.05,见表1)。

表1两组患者一般情况比较(n=30)

Table1Comparisonofgeneraldatabetweentwogroups(n=30)

组别手术时间(min)性别(男/女)年龄(岁)ASA分级(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)GA组53±1620/1067±7 8/16/6RA组52±1418/1266±810/15/5t/χ20.460.281.310.36P0.720.590.810.84

2.2 两组患者术中闭孔神经反射情况

术中GA组有3例、RA组有2例发生轻微闭孔神经反射,术者减少电切深度、轻柔操作完成手术,均无膀胱穿孔、大出血等严重并发症。两组出现闭孔反射发生比例比较,差异无统计学意义(χ2=0.22,P>0.05,见表2)。

表2两组患者术中闭孔神经反射情况例(%)

Table2Incidenceofobturatornervereflexinbothgroupscases(%)

组别轻度重度χ2PGA组3(10.0)00.220.64RA组2(6.66)0

2.3 两组患者麻醉前1 d及术后1 d、7 d MMSE评分比较

两组患者麻醉前1 d用简易精神状况模拟评分量表比较精神状态,差异无统计学意义(P>0.05),两组患者的认知功能在术后1 d均明显下降,但RA组好于GA组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d两组患者认知功能都好转,恢复到术前水平,两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。

组别n术前1 d术后1 d术后7 dGA组3027.43±1.6322.07±2.30#26.30±1.93RA组3027.70±1.5124.90±2.13#26.90±1.58t0.195.020.57P0.5140.0000.194

与术前1 d比较,#P<0.05

2.4 两组患者术后不良反应及术后恢复情况比较

两组患者均留置静脉镇痛泵,无疼痛不适,术后24 h疼痛模拟评分无显著差异(P>0.05,见表4)。RA组患者术后下地时间、排气时间、住院时间均较GA组短,差异有统计学意义(P<0.05,见表4)。术后当晚睡眠质量RA组优于GA组,术后一周睡眠状况两组均在好转,但总体匹兹堡睡眠评分RA组仍好于GA组(P<0.05,见表4),住院总费用RA组明显低于GA组(P<0.05,见表4)。

组别恶心呕吐(例)术后当晚PSQI术后1周PSQI术后24 h VAS术后排气时间(h)术后下地时间(d)住院时间(d)住院总费用(元)GA组15(50.0)10.9±4.27.4±3.02.47±1.7430.57±12.134.6±1.319.2±5.223487±4466RA组7(23.3)7.4±2.44.9±2.22.33±1.6913.07±5.02 2.2±1.612.2±2.817766±3889 χ2/t0.2212.63.080.0119.781.679.261.45 P0.030.0000.0000.760.0000.0000.0000.000

3 讨论

与传统的膀胱肿瘤切除术比较,经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBt)创伤小、出血少,术后并发症少及术后恢复快,已经成为治疗膀胱肿瘤首选方法[3]。但是术中闭孔反射造成的膀胱穿孔、大出血仍不容忽视。闭孔神经是腰丛的主要分支之一,在盆腔中经闭孔膜穿出闭孔后分前后两支,经短收肌前后走行于大腿内侧肌群。在行TURBt术时,灌流液使膀胱充盈,闭孔神经紧邻膀胱侧壁,电切该部分肿瘤时,刺激闭孔神经而引起大腿内收肌群强力收缩,可造成膀胱穿孔、大出血等严重并发症。

目前,预防闭孔神经反射的常规方法是术前行闭孔神经阻滞或应用肌松药阻断神经-肌肉接头间的传递。全麻时使用非去极化肌松药,直接作用于神经肌肉接头处,肌颤搐抑制率可高达100%,阻断了闭孔神经支配的大腿内收肌群的收缩,加之术中用丙泊酚和瑞芬太尼维持,对中枢产生抑制作用,有效地避免了闭孔神经反射[4]。过去闭孔神经阻滞多属于盲探,在闭孔附近注药,而闭孔神经在出闭孔时的解剖位置变异较多,阻滞成功率不高,其应用也受到限制,因此TURBt术多选择全麻完成。近年来,神经阻滞受到广泛关注,随着神经刺激器的普及、超声可视化引导技术在麻醉领域的应用,闭孔神经阻滞研究也随之增多[5],出现了新径路闭孔神经阻滞[6],成功率大大提高。其方法是在闭孔神经出闭孔后的位置阻滞。出闭孔后,闭孔神经走行于大腿内收肌群,在此位置其分布表浅且固定,不易损伤精索、血管等,加之用神经刺激器与超声引导,成功率可高达93%-97.2%[7]。闭孔神经阻滞后,动作电位不能沿神经进行传导,因此,其所支配的大腿内收肌群不能进行有效收缩。

对于TURBt手术,单纯腰麻时闭孔神经受到刺激时冲动虽不能向上传导,却可以传到远端所支配的大腿内收肌群[8],因此,需要在腰麻的基础上阻滞闭孔神经,才能安全有效地完成TURBt。本研究比较了全麻和腰麻复合闭孔神经阻滞两种麻醉方式下行TURBt术闭孔反射发生情况及术后康复情况。从观察结果来看,腰麻复合闭孔神经阻滞可以满足膀胱电切手术的要求,而且可以有效地防止闭孔神经反射,其闭孔反射发生率与全麻比较无统计学差异,但两种麻醉方法对病人预后的影响却有明显的差别。由表3可以看出术后1 d腰麻复合闭孔神经阻滞组患者认知功能明显好于全麻组,这与相关报道[9]称全麻患者术后认知功能障碍发生率高于腰麻复合闭孔神经阻滞患者相一致,随时间延长,患者认知功能逐渐恢复,术后7 d两组患者认知功能已无明显差异。从表4可以看出,住院时间、下地时间、排气时间、住院花费全麻组均高于腰麻复合闭孔神经阻滞组,恶心呕吐等不良反应发生率也较高,患者术后当晚睡眠质量RA组优于GA组,术后1周睡眠状况两组均在好转,但总体匹兹堡睡眠评分RA组仍好于GA组,说明腰麻复合闭孔神经阻滞更利于患者术后快速康复。

手术是外科治疗的重要手段,同时也是对患者机体的一种强烈、创伤性的刺激,人体随创伤的程度会发生各种生理性与病理性的反应。适度的应激反应有助于增强机体对不良反应的耐受力,但过度的应激反应会削弱生理储备。快速康复旨在加速患者术后的恢复,提高患者满意度,所以减少患者围术期的应激反应成为快速康复的重要环节。疼痛、恶心、呕吐、睡眠障碍、饥饿、限制活动等多因素均会影响患者康复。而神经阻滞可以减少术后伤害性刺激的传入,镇痛作用确切,避免或减少阿片类药物和吸入性全麻药的应用,从而降低与之相关的不良反应发生率,早期即可胃肠道进食和下床活动,促进快速康复。

对于膀胱肿瘤电切术患者来说,全麻与腰麻复合闭孔神经阻滞均可以有效抑制闭孔神经反射,但是腰麻复合闭孔神经阻滞术后康复快,住院时间短,住院花费少,是一些ERAS指南中所推荐的麻醉方式[10]。随着麻醉医生角色的转变,从创造最佳手术条件到整个围术期的管理,麻醉在临床中的作用日益增重,术后康复也成为我们关注的重点,为病人选择合适的麻醉方法是我们的职责,这将提高患者满意度,也将进一步促进麻醉学的发展。

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