不同性别老年风湿性多肌痛患者的临床特点及诊治分析

廖秋菊,黄 旭,魏 廉,赵 义,李雪梅,李小霞

(首都医科大学宣武医院风湿科,北京 100053;*通讯作者,E-mail:qiujumm@sina.com)

风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica,PMR)是以颈部、肩胛带、骨盆带、四肢近端肌肉疼痛及晨僵为主的临床综合征[1]。主要影响50岁以上的人群,随着年龄的增长,发病率不断增加,在70-80岁达到高峰[2]。我国虽无流行病学调查资料,但临床并不少见。此病在老年人群中发病率高,但是由于其没有特异性的实验室诊断标准,故诊断较困难;且容易与其他疾病相混淆,误诊率高,因此老年人患此病经常延误诊断,严重影响患者的生活[3]。既往文献大多数仅仅从PMR患者的临床特点及实验室检查来进行分析总结,仍不够全面;且鲜有进行比较男女患者差异的文献。本文通过对首都医科大学宣武医院风湿科60例风湿性多肌痛患者进行回顾性分析,并通过对一般人口学资料、临床特征、多种功能性评分、实验室检查、治疗效果以及预后等多方面比较男女患者间的差异,旨在加深临床医生对PMR的认识,提高临床医生的诊疗水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2010-06～2015-10首都医科大学宣武医院风湿科初次就诊确诊为PMR患者60例,其中男18例,女42例;年龄(72.21±9.12)岁。

1.2 方法

记录患者一般资料,包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、病程、病史、临床表现、服用药物情况等。对患者进行相关量表的评估,包括PMR活动度评分(PMR activity score,PMR-AS)[3]、日常生活活动能力(ADL)量表[4]、老年抑郁量表评分(geriatric depression scale,GDS)[5]、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety rating scale,HAMA)[6]、微型营养评定法(mini nutritional assessment,MNA)[7]、匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[8]。对患者进行详细的体格检查。取静脉血5 ml,检测血常规、类风湿因子(rheumatoid factor, RF)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原等指标。所有患者给予口服泼尼松15 mg/d治疗,记录患者病情缓解的时间。所有患者随访2年,记录患者疾病复发情况。

1.3 诊断标准及评价方法

1.3.1 PMR标准 采用2012年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合发表的PMR暂行分类标准[9]纳入研究对象,基本条件为:①年龄>50岁;②双肩部疼痛;③C反应蛋白和/或红细胞沉降率增高。同时满足以上3项前提下,对患者进行评分:①晨僵>45 min(2分);②髋部疼痛或活动受限(1分);③类风湿因子或抗环瓜氨酸蛋白抗体阴性(2分);④不伴有其他关节受累(1分)。评分≥4分时可诊断PMR。

1.3.2 PMR-AS测定方法 PMR-AS测定方法为:PMR-AS=CRP+患者视觉模拟评分+医生视觉模拟评分+晨僵时间×0.1+上臂抬举评分。上臂抬举评分标准:上臂完全不能抬起为3分,上臂可以抬起但低于肩胛带为2分,上臂可以抬起与肩胛带平行为1分,上臂可以抬起高于肩胛带为0分。PMR-AS<1.5分提示疾病缓解,<7分提示病情低度活动,7-17分提示病情中度活动,>17分提示病情高度活动[3]。

1.3.3 日常生活活动能力(ADL)量表 ADL量表评分标准为满分100分:<20分为极严重功能缺陷,生活完全需要依赖;20-40分为生活需要很大帮助;40-60分为生活需要帮助;>60分为生活基本自理[4]。

1.3.4 老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS) 该表用于筛查老年抑郁症,GDS以30个条目代表了老年抑郁的核心,包含以下症状:情绪低落、活动减少、易激惹、退缩、痛苦的想法,对过去、现在与将来的消极评价。评定标准:满分为30分;0-10分可视为正常范围,即无郁症;11-20分显示轻度抑郁;21-30分为中重度抑郁[5]。

1.3.5 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety rating scale,HAMA) HAMA是诊断焦虑症的重要诊断工具。评分标准为:①>29分,可能为严重焦虑;②>21分,肯定有明显焦虑;③>14分,肯定有焦虑;④>7分,可能有焦虑;⑤<6分,病人就没有焦虑症状[6]。

1.3.6 微型营养评定法(mini nutritional assessment,MNA) MNA是一种测定人体营养状况评定方法。评分标准为:总分为30分;≥24,表示营养状况良好;17≤MNA<24,表示存在发生营养不良的危险;MNA<17,表示确定有营养不良[7]。

1.3.7 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) PSQI评分标准为:总分在0-21之间,得分越高,表示睡眠质量越差;0分指没有困难,21分指在所有方面都非常困难[8]。

1.4 排除标准

合并弥漫性结缔组织病;恶性肿瘤;严重肾功能不全;合并感染;正在应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料的比较

本研究入选的60例患者中,男性18例,女性42例,男女比为1 ∶2.3。发病时平均年龄为(72.21±9.12)岁,其中男性为53-83岁,平均(73.43±8.62)岁,女性为55-76岁,平均(69.42±10.3)岁,两组发病年龄比较无统计学差异(P=0.07)。PMR患者症状持续时间较长,从发病到就诊平均长达(11.34±12.29)周,女性患者[(15.13±5.52)周]时间比男性患者[(7.53±3.32)周]更长,差异有统计学意义(P<0.001)。从患者既往合并慢性疾病上看,男性和女性合并高血压、糖尿病、骨质疏松、骨关节炎比较差异无统计学意义。从吸烟史及饮酒史看,男性患者的比例均明显高于女性患者,差异有统计学意义(P<0.001,见表1)。

表1不同性别风湿性多肌痛患者的一般情况比较

Table1GeneralconditionsofPMRpatientswithdifferentgenders

分组n发病时年龄(岁)症状持续时间(周)既往疾病[例(%)]高血压糖尿病骨质疏松骨关节炎吸烟[例(%)]饮酒[例(%)]总体6072.21±9.1211.34±12.2923(38.33)21(35.00)31(51.66)11(18.33)16(26.66)13(21.66)男性1873.43±8.627.53±3.327(38.88)6(33.33)8(44.44)3(16.66)14(77.77)12(66.66)女性4269.42±10.315.13±5.52 16(38.09)16(38.09)23(54.76)8(19.05)2(4.76)1(2.38)P0.07<0.0010.950.730.460.83<0.001<0.001

2.2 临床特征比较

肩带肌部位疼痛的女性患者(97.62%)较男性患者多(83.33%),且差异有统计学意义(P=0.04)。发热(30.95%)、贫血(47.62%)和关节炎(42.86%)症状在女性患者中更为常见,且与男性患者(分别为11.11%，11.11%，16.67%)比较差异有统计学意义(P值分别为0.03，0.007，0.03)。而髋带肌部位疼痛、晨僵、乏力、消瘦症状虽然在PMR患者中常见,但男性和女性比较差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2不同性别风湿性多肌痛患者的临床症状比较例(%)

Table2ClinicalmanifestationsofPMRpatientswithdifferentgenderscases(%)

分组n疼痛部位肩带肌髋带肌晨僵乏力发热消瘦贫血关节炎总体6054(90.00)43(71.67)56(93.33)44(73.33)15(25.00)31(51.67)18(30.00)16(26.67)男性1815(83.33)13(72.22)16(88.89)12(66.67)2(11.11)11(61.11)2(11.11)3(16.67)女性4241(97.62)30(71.43)40(95.24)32(76.19)13(30.95)20(47.62)20(47.62)18(42.86)P0.040.950.360.450.030.340.0070.03

2.3 临床相关评分比较

从病情活动度评分看,男女患者比较无差异(P=0.11)。虽然ADL评分总体上并没有明显下降,但女性患者的评分低于男性患者,且差异有统计学意义(66.63±11.5vs74.67±9.12,P=0.01),说明PMR轻度影响了女性患者的日常活动。女性患者的老年抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表评分均明显高于男性患者,且差异有统计学意义(P<0.001),说明女性患者普遍存在焦虑及抑郁情绪。通过普遍微型营养评定法测定PMR患者普遍存在营养不良风险,尤其是女性患者更为突出,且和男性患者比较有统计学差异(P=0.002)。通过匹兹堡睡眠质量指数量表测定PMR患者存在一定程度的睡眠障碍,且男女患者比较有统计学差异(P=0.02,见表3),女性的睡眠障碍更为严重。

分组nPMR-活动度评分日常生活活动能力(ADL)量表老年抑郁量表汉密尔顿焦虑量表微型营养评定法匹兹堡睡眠质量指数量表总体6023.18±4.4370.43±10.19.06±3.148.74±3.1619.22±6.7212.38±1.27男性1822.32±3.1274.67±9.121.27±2.112.17±2.6122.52±5.6611.38±2.89女性4223.51±2.3766.63±11.512.81±5.1211.93±5.6117.65±5.2113.52±3.12P0.110.01<0.001<0.0010.0020.02

2.4 实验室检查比较

PMR患者的血清WBC(7.51±1.23)无明显升高,且男性和女性患者比较无统计学差异(P=0.97)。血清PLT、ESR、CPR及纤维蛋白原水平均较正常值明显升高,但男性和女性患者比较无统计学差异(见表4)。

分组nWBC(g/L)PLT(g/L)ESR(mm/h)CRP(mg/dl)纤维蛋白原(g/L)总体607.51±1.23336.36±31.7363.35±17.2363.19±7.245.81±0.52男性187.52±0.99337.72±30.5962.41±16.2364.19±9.035.79±1.37女性427.51±1.01349.39±26.9866.29±17.2162.56±8.765.83±1.11P0.970.150.420.520.54

血白细胞(WBC)正常值4-10 g/L,血小板(PLT)正常值100-300 g/L,红细胞沉降率(ESR)正常值0-15 mm/h,C反应蛋白(CRP)正常值0-8 mg/dl,纤维蛋白原正常值2-4 g/L

2.5 治疗效果及随访2年后病情复发率比较

本研究患者均给予口服泼尼松15 mg/d以及甲氨蝶呤片10 g/周治疗,用药后全部患者症状缓解,平均缓解时间为(2.22±1.26)d,男女患者比较差异无统计学意义(P=0.49)。患者症状复发以PMR-AS为标准,>7分提示病情复发。所有患者随访2年,发现18例患者复发(30.00%),女性患者复发的比例明显高于男性患者,且差异有统计学意义(38.09%vs11.11%,P=0.04,见表5)。

3 讨论

风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica,PMR)[1]是一种慢性、病因不明的炎性疾病,主要症状为四肢及躯干肌肉疼痛和晨僵,尤以肩胛带和髋带疼痛较重,可伴有发热、贫血等全身表现。Kermani等[10]研究表明,PMR在50岁以上的北欧人群中发病率最高,为50-100/10万人。我国虽无大规模流行病学资料,但是随着老龄人口增加,其发病率亦有所增加。本病没有特异的实验室指标,并且老年高龄患者多见,容易与各种关节炎、肌肉病变、感染、肿瘤、结缔组织病等相混淆,诊断较为困难,易出现漏诊和误诊,影响患者健康[3]。全面了解PMR的临床特征,有助于临床医生提高对该病诊断的能力,及早对病情做出判断,减轻患者痛苦。

表5不同性别风湿性多肌痛患者治疗效果及随访2年疾病复发率比较

Table5TherapeuticeffectinPMRpatientswithdifferentgendersandrecurrenceafterfollow-upfor2years

分组n症状缓解时间(d)复发[例(%)]总体602.22±1.2618(30.00)男性182.31±0.942(11.11)女性422.14±1.1516(38.09)P0.490.04

本研究通过对60例PMR患者进行全面的回顾性分析发现,男女患者比例为1 ∶2.3,这与文献报道的女性发病率较高,是男性的2-3倍[11]基本相符。发病时平均年龄为(72.21±9.12)岁,两组发病年龄比差异无统计学意义(P=0.07),这与我国其他PMR方面的研究报道相符[12,13]。PMR患者的发病率与患者是否合并高血压、糖尿病、骨质疏松、骨关节炎无明显关系。但是从吸烟史及饮酒史看,男性患者的比例均明显高于女性患者,差异有统计学意义(P<0.001)。但是否吸烟或饮酒从发病机制上直接导致PMR,查阅文献并未见报道。我们推测可能是男性患者本身吸烟及饮酒率高,但本身与PMR的发生并无直接关系,期待下一步研究明确三者之间的关系。

在临床特征方面,本研究发现90%的PMR患者存在肩带肌疼痛,女性患者(97.62%)较男性患者(83.33%)更为常见,这与文献报道基本相符[13]。在合并其他的全身症状方面,发热、贫血和关节炎症状在女性患者中更为常见。这说明女性患者的临床症状更为严重和明显。需要特别注意的是约25%的PMR患者伴有关节炎,主要是膝关节(40%)和腕关节(40%);累及掌指关节比较少见[14]。这提示我们对于合并外周关节炎的PMR患者应避免漏诊。而且合并外周关节炎的PMR患者也容易和类风湿关节炎相混淆。类风湿关节炎多累及小关节,且病理表现为侵蚀性滑膜炎;而PMR患者出现的关节炎多出现在膝和腕关节,且为一过性滑膜炎,不存在骨质的破坏。通过类风湿因子、抗CCP抗体、关节肌肉超声等检查也可以帮助区分[2,14]。

PMR-AS用来评判患者病情活动度,本研究显示在发病时男女患者PMR-AS评分值均较高,提示病情重度活动,且比较差异无统计学意义(P=0.94)。在笔者的临床工作中,对PMR患者询问病史时经常发现患者存在焦虑及抑郁情绪,且患者常常抱怨病情严重影响日常活动以及睡眠。但是查阅国内外文献,笔者发现对于PMR患者情绪及日常生活方面的评估未见报道。故本研究对入选的PMR患者进行了相关问卷的评估。ADL评分显示患者总体上日常生活能力基本正常,但女性患者的评分(66.63±11.5)却较男性患者(74.67±9.12)低,女性患者的日常生活能力有所下降,考虑原因可能与女性患者肩带肌疼痛更明显,影响日常生活有关。女性患者的焦虑及抑郁情绪明显高于男性患者,在问卷调查中,甚至有少部分女性患者出现自杀倾向。分析其原因:①女性患者的肌肉疼痛、发热、贫血以及关节炎的症状均比男性明显,临床症状较重,可能对患者情绪造成影响;②女性患者在病情确诊前症状持续的时间较男性更长,多数患者反复就医仍不能明确诊断,个别女性患者甚至病程长达1年仍不能确诊,造成身体及精神上的双重伤害。③睡眠障碍亦可以导致患者产生焦虑及抑郁情绪[15]。通过普遍微型营养评定法数测定PMR患者普遍存在营养不良风险,尤其是女性患者更为突出。考虑PMR患者因肌肉疼痛、发热等症状,且病程均较长,影响胃肠道功能,导致营养不良有关。通过匹兹堡睡眠质量指数量表测定PMR患者存在一定程度的睡眠障碍,考虑主要影响睡眠的原因为颈肩及背部的疼痛及僵硬导致患者睡眠障碍。因此,我们在临床工作中不仅仅需要注意患者身体的异常,更应该重视患者情绪方面的影响,以及疾病对患者日常生活及全身状况的影响。严重的情绪障碍也可带来严重的后果。

目前没有特异性的实验室指标诊断PMR,通常实验室检查会发现炎性标记物升高,例如ESR和CRP。但是ESR、CRP在某种程度上与PMR病情不平行,且ESR、CRP水平在其他炎症性疾病中均可能升高,尤其是ESR水平与年龄、吸烟等密切相关[16]。我们在既往的研究中发现血清纤维蛋白原水平与PMR患者的病情活动度密切相关,能较准确反映PMR患者病情活动度[17]。本研究结果显示血清PLT、ESR、CPR及纤维蛋白原水平均较正常值明显升高,但男性和女性患者比较差异无统计学意义。说明女性患者虽然临床症状较重,但从实验室检查方面并未发现与男性患者有统计学差异。

在治疗方面,目前认为糖皮质激素是治疗PMR首选的有效药物[18]。2015年,美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟提出10条对风湿性多肌痛患者的管理指南推荐,其中强烈推荐使用最小剂量的糖皮质激素治疗PMR患者(泼尼松12.5-25 mg/d为最小有效起始量),并在短期内将激素用量减少,以避免长期大量应用激素带来的副作用[19]。也可加用免疫抑制剂(如甲氨蝶呤)来控制病情防止疾病的复发[18]。本研究患者均给予口服泼尼松15 mg/d以及甲氨蝶呤片10 mg/周治疗,用药后全部患者症状很快得到缓解。我们还对所有患者进行了追踪随访。在随访的2年中,共有18例患者复发(复发率30.00%),女性患者(38.09%)复发的比例明显高于男性患者(11.11%),与之前文献报道相符[13]。其复发有以下几种原因:①由于该病治疗时间较长,在治疗过程中,患者依从性较差,未遵医嘱进行服药,而是擅自减药或者停药,导致病情复发;②在治疗中,患者合并感染,加重病情,导致病情复发。因此,我们在临床工作中,除单纯的药物治疗外,还应加强对患者的宣教工作,提高患者对疾病的认识,从而提高患者的依从性,防治疾病复发。

随着我国老龄化人口增加,老年人的身心健康越来越受到关注,老年相关疾病越来越受到重视。PMR是一种与年龄相关的疾病,影响老年人的身体健康。但是由于本病临床症状不典型、且诊断缺乏特异性实验室指标,故临床诊断较为困难。本文通过对PMR患者的一般情况、临床特征、相关评分、实验室检查、治疗以及预后的全面评估,分析了PMR患者的特征,并对男女患者进行比较,分析两者之间的区别,旨在帮助临床医生早期对PMR做出明确诊断,减少漏诊和误诊,减轻患者经济负担,提高患者的远期生活质量。

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