我国居民健康促进服务内涵及发展问题分析

陈亚东， 王 莉， 马祖长

(1.北京体育大学 管理学院，北京 100084；2.中国科学院 合肥物质科学研究院 运动与健康信息技术研究中心，安徽 合肥 230031)

大力发展体质健康评估、科学健身指导等健康促进服务，既是遏制慢性病高发态势、提升全民健康素质的重大民生需求，也是培育新型服务产业、推动国民经济转型的重要发展举措。2016年，党中央、国务院印发了《健康中国2030规划纲要》，明确要求将健康融入所有政策，以人民健康为中心，提供公平可及、系统连续的健康服务；形成一批具有较强创新能力和国际竞争力的大型企业，成为国民经济支柱性产业。[1]

随着健康促进服务在我国呈井喷式发展，各类社会资本、人才与技术加速涌入大健康领域，出现了多种多样的服务业态。但是大众健康促进服务需求、内涵一直没能得到很好的阐述，相关服务机构重视商业模式开发、而忽略了对健康促进服务本质任务的探索，在实践中存在着服务目标界定不清、服务内容与流程无标准、服务效果缺乏科学评估等问题，大众对于服务的依从度和认可度低，严重制约了健康促进服务产业的育成和发展。本文系统梳理健康促进服务的基本概念、大众需求和核心内涵，分析健康促进服务产业在组织管理和落地应用方面存在的问题，探讨解决的思路和方法，希望对健康促进服务的科研与应用产生积极的推动作用。

1 研究方法

1.1 文献资料法

以“健康中国”“健康促进服务”为关键词，在中国知网(CNKI)和中国学术期刊数据库(CSPD)检索到文章310篇，文献时间为1990—2016年。围绕着健康促进服务需求、服务内涵、行业现状、服务模式与运营模式这五大议题，对文献进行了归纳、整理与分析，形成了研究的理论依据和基础。

1.2 现场调研法

实地调研了江苏、北京、安徽三地的19家国民体质监测站、社区卫生服务中心和健康体检中心，并与业务负责人、一线服务人员共80名进行现场交流。主要调研内容包括：1)服务对象；2)服务内容；3)服务开展情况；4)存在的困难。对调研情况进行归纳，总结共性问题。

1.3 专家访谈法

选取健康领域具有一定知名度与代表性的行政管理人员、专家和业务骨干共23人，采取现场访谈或发放问卷的形式，了解他们对于我国健康促进服务工作的认识。主要访谈内容包括：1)您认为健康促进服务的手段有哪些；2)您认为健康促进服务存在的问题；3)请简单描述健康促进服务的未来发展方向。通过对回收问卷的整理汇总，按照专家观点一致性从高到低的顺序，列出每个访谈内容排名前4位的结果。

2 我国居民的主要健康问题分析

通过对我国居民健康问题及健康风险因素的分析，阐明健康促进服务的核心任务。当前，我国居民的生活方式正发生深刻改变，体力活动不足、膳食能量过剩、环境污染、竞争压力等健康风险因素广泛流行，造成了国民体质机能持续下降，“三高一胖”发病率持续上升。与此同时，“三高一胖”的知晓率、治疗率和控制率较低，造成心脑血管疾病、癌症、糖尿病等重大慢性病发病率与死亡率持续增高。

2.1 不良生活方式广泛流行

世界卫生组织在1992年发布的维多利亚宣言指出，人类健康的四大基石是“均衡饮食、合理运动、戒烟限酒、心理平和”[2]。我国自改革开放以来，经济社会快速发展，人民群众的生活水平迅速改善和提高，从而导致居民生活方式发生了巨大的改变。体力活动不足、膳食不均衡、抽烟酗酒、心理压力增大、环境污染成为影响大众生活方式的重要因素。

体力活动不足。1996年，美国国家卫生署发布了著名的研究报告《体力活动与健康》，系统阐述了体力活动的健康效益，包括减小早亡和死于心脏病的风险，减少糖尿病、高血压、高血脂等糖脂代谢风险，降低癌症发病率、减少焦虑和抑郁情绪，保持骨骼、肌肉、关节健康，帮老年人更好行走、预防跌倒[3]，等等。国家体育总局《2014年全民健身活动状况调查公报》显示，我国各年龄段人群经常参加体育锻炼的不足20%[4]。

膳食不均衡。均衡膳食是维持人体正常生长发育、保障身体健康的物质基础。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》显示[5]，我国居民营养方面存在的主要问题是：粮谷类食物和蔬菜、水果摄入量仍低于推荐量；豆类和奶类消费量远低于推荐量；我国南方人群食盐摄入量平均为8-10g/d，北方人群为12-15g/d，均大大超过WHO推荐的5g的标准；我国人群每天钾的摄入量只有1.89g，远低于WHO推荐的4.7g；脂肪摄入量过多，平均膳食脂肪供能比为32.9%；钙、铁、维生素A、D等营养素缺乏依然存在。

抽烟酗酒。吸烟和被动吸烟是糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、癌症等重大慢病的共同危险因素。我国现有吸烟人数超过3亿，15岁以上人群吸烟率为28.1%，其中男性吸烟率高达52.9%，非吸烟者中暴露于二手烟的比例为72.4%。过量饮酒是心脑血管病、肾功能衰竭、II型糖尿病、骨质疏松症、认知功能受损和老年痴呆等的危险因素，重度饮酒者脑卒中死亡率比不经常饮酒者高3倍。2012年全国18岁及以上成年人的人均年酒精摄入量为3升，饮酒者中有害饮酒率为9.3%，其中男性为11.1%[6]。

此外，环境污染、空气污染、水污染、食品非法添加剂等问题依然十分严重，激烈的职场竞争和快节奏的生活，带来紧张、抑郁、焦虑等负面情绪，成为不可忽视的健康风险因素。

2.2 体质机能下降

“国民体质”指的是一国国民在心肺耐力、力量耐力、柔韧性和体成分(脂肪含量)等生理指标的均值。我国自2000年以来进行了数次大规模国民体质监测。监测结果分别发表于2001年、2006年、2011年和2016年。2006年的监测报告显示，2005年中国国民体质总体比2000年略有提高，身高、体重等身体形态综合指数也降低了0.86%[7]。而据最新2016年公布的体质检测报告，中国国民体质再次出现下降，其中，肺活量、握力等身体机能综合指数比2000年下降9.65%，间接造成了死亡率的增加[8]。身体柔韧性和关键生理指标的降低，也在一定程度上反应了青少年群体身体综合素质下降的趋势.

2.3 糖脂代谢异常的发病率高而且控制率低

心脑血管疾病是当前我国居民发病率最高的疾病之一，其高致残率和高死亡率造成了严重的经济和社会负担[9]。动脉硬化是冠心病、脑卒中等心血管疾病共同的病理学基础，以高血压、高血糖、高血脂、肥胖为代表的糖脂代谢异常加速动脉硬化的发展进程。

高血压。高血压是心脑血管病最主要的危险因素，血压与脑卒中、心肌梗死、猝死、心力衰竭、外周动脉病以及终末期肾病的发生率呈独立持续相关。我国35-64岁人群高血压患病率从1959年的5.1%上升到2012年的31%，其中60岁以上老人高血压发病率在50%以上。我国高血压的治疗率和控制率分别为22.8%、6.1%，远远低于加拿大(治疗率79.0%、控制率64.6%)和美国(治疗率71.6%，控制率46.5%)等发达国家[6]。

糖尿病。糖尿病是最常见的慢性病之一，其危害主要是导致糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等并发症。我国成年人糖尿病的患病率从1980年的0.8%，上升至2010年的11.6%，全国抽样98 658例研究表明，我国糖尿病患者的知晓率为30.1%、治疗率为25.8%、控制率仅为10.3%。

血脂异常。血脂异常是导致动脉粥样硬化的重要因素之一，是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素。我国成年人TC>=6.22mmol/L的比例随着年龄增长而增长，TC边缘升高的人群数量更为庞大。2010年我国内地31个省市(自治区)的多阶段分层整群随机抽样显示，血脂异常的知晓率为10.93%，治疗率为6.84%，控制率仅为3.53%[10]。

超重肥胖。体重增加所导致超重与肥胖是高血压、冠心病和缺血性脑卒中发病的一个首要的独立危险因素。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》显示，我国成年人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%；6-17岁儿童青少年的超重率为9.6%，肥胖率为6.4%。《1993—2011年中国9省区成年人健康与营养调查报告》表明，我国男性肥胖人群中，5.7%为预中心型肥胖，88.6%为中心型肥胖；女性肥胖人群中，5.4%为预中心型肥胖，89.5%为中心型肥胖。

2.4 人口老龄化加剧慢病问题严重

当前，我国已进入人口老龄化快速发展阶段，根据国家统计局2016年4月公布的数据显示，我国60岁及以上的人口为22182万人，占总人口的16.52%。2020年将达到2.43亿，2025年将突破3亿[11]。

由于老化及疫病的影响，老年人组织器官的结构及功能随着年龄的增加而逐渐蜕变，健康状况也发生显著改变，具有抵抗力下降、慢性疾病患病率增加、日常生活能力逐步丧失等特点。统计数据表明，50%以上的老年人患有2种以上慢性疾病，老年人群消耗了近80%的医疗资源。据统计，2015年，我国部分失能和完全失能老年人达4000万人，占老年人口的19.5%[12]。

3 健康促进的内涵分析

3.1 基本概念

健康促进(Health Promotion)的概念最早由世界卫生组织(WHO)在1986年提出,其目标在于促进社会大众维护并改善自己健康的过程。世界卫生组织前总干事布伦特兰在2000年的第五届全球健康促进大会上则作了更为清晰的解释：“健康促进就是要使人们尽一切可能让他们的精神和身体保持在最优状态，宗旨是使人们知道如何保持健康，在健康的生活方式下生活，并有能力做出健康的选择。”[13]

美国健康促进杂志的最新表述为，“健康促进是帮助人们改变其生活方式以实现最佳健康状况的科学(和艺术)。最佳健康被界定为身体、情绪、社会适应性、精神和智力健康的水平。生活方式的改变会得到提高认知、改变行为和创造支持性环境等三方面联合作用的促进。三者当中，支持性环境是保持健康持续改善最大的影响因素。”[14]

基于上述表述，可以从以下四个方面理解健康促进的基本内涵。第一，健康促进的根本目标是提升大众的身心健康水平，预防和控制各类疾病。第二，健康促进的基本手段是提供有效的健康教育、创造有利于大众健康的环境，从而提升健康素养、改善生活方式。第三，健康促进贯穿于全生命周期，对于健康、亚健康和慢性病患者均同样需要。第四，健康促进是非常艰难的，要想改变大众的生活方式，既需要“科学”的手段，同时还需要“艺术”的方法。

3.2 我国健康促进的内涵分析

图1 我国健康促进内涵脉络图

通过梳理总结国内外健康促进服务实践，结合对我国大众健康问题的分析，可以认为，健康促进服务的形式尽管有理念和方式方法上的差异，但均应具有以下共同特征，如图1所示。

(1)健康促进表现形式可以是健康教育、健康管理、慢性病管理、医养结合等与行业特征相配的多样化服务；

(2)改善健康认知和行为方式是健康促进的核心内容，如科学健身指导、科学膳食指导、行为方式纠偏和医药依从性提升等；

(3)主要从提升体质机能、降低“三高一胖”发病率、提高“三高一胖”控制率三个方面评价服务效果；

(4)最终目的是降低重大慢性病的发病率、控制医疗费用问题。

4 我国健康促进服务典型行业现状

我国卫生、体育、发改、教育、民政、老龄委等部门从各自的角度，出台了一系列发展健康促进服务业的规划和实施意见，并部署了关键技术研发与应用示范工作。下面针对公共卫生、公共体育和健康体检及健康管理三个典型领域进行分析。

4.1 公共卫生服务

基本公共卫生服务，是指由城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。1969年，北京阜外医院在首都钢铁公司开展的CVD人群防治是中国第一个人群防治工作的典范，高血压控制率达70%以上。40多年来，我国公共卫生服务已逐步由点及面地向政府主导的多部门合作、全社会参与的综合防治方向发展，近年来涌现了厦门三师共管模式、浙江三化模式、闵行莘庄模式、开滦模式等一批成功案例，在服务体制机制、管理策略与技术创新等方面取得积极进展和显著成效。但从全国范围来看，公共卫生服务的实际效果有待提升，以高血压防控为例，1991～2009年间中国营养与健康研究(CHNS)在9省对18岁及以上人群进行了7次横断面调查，调查结果显示，2009年高血压的治疗率和控制率分别为22.8%和6.1%，与发达国家相比存在较大差距。

4.2 公共体育服务

我国体育部门承担了推广科学健身和运动处方，推动全民健身运动的主要职责，目前已经建立了覆盖省、市、县(区)的三级国民体质监测服务网络。目前全国共有4600多家国民体质监测中心(站)，在“十三五”期间将进一步向城市街道、社区和乡镇延伸。但全国各级国民体质监测中心普遍存在技术支撑能力薄弱、服务人力资源不足等共性问题，相当多的市、县国民体质监测中心只能承担国民体质数据监测与上报的职能，在健康评价、科学健身指导等方面的服务能力和水平均无法满足大众日趋增长的健身服务需求。

当前，构建国民科学健身指导服务体系，扩大服务受众面、提升服务质量、普及科学健身，实现体育管理部门从服务直接供给转变为政策导向、服务监督，引入第三方服务资源，向大众提供健康监测、健康咨询和科学健身指导等健康促进服务，是亟待解决的核心问题。

4.3 健康体检和健康管理服务

在“关口前移、重心下移”的医疗健康工作方针指引下，我国卫生部门在传统医药诊疗工作基础上，大力推动以早筛查、早预防为主导思想的健康管理服务。当前，大中型医院、各级疾病预防控制中心均设立了健康体检中心或健康管理中心，大量商业健康管理机构近年来也大量涌现，目前全国共有9500多家健康管理(体检)中心。健康管理的本质是通过对各类健康危险因素的综合评估，实施科学有效的干预方案，消除健康危险因素，以达到提升健康水平、延长健康寿命、控制医疗支出的目的。当前该领域多数机构还停留在单纯的健康体检层面，检后服务环节缺失，无法实现早筛查、早干预。

推动检后服务的普及、延伸健康服务链条，以个体动态体检数据为基础，开展基于生活方式干预的健康促进服务，以此控制慢性病风险已经成为健康管理领域有识之士的广泛共识，是该领域技术和产业必然的发展趋势。

5 健康服务产业主要问题与解决思路

5.1 宏观管理体制急需理顺

目前健康促进服务尚无一个明确的国家部委负责归口管理，而是卫生、民政、体育、教育等多部门“齐抓共管”，在健康促进方面，各部门均有有所涉及。例如，卫生部门通过疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构，提供慢性病筛查、慢性病管理、健康管理、健康教育等服务；体育部门通过各级国民体质监测站点，提供体质健康测评、科学健身指导等服务；民政部门主导建立社区养老服务中心、日间照料中心等机构，提供住养、紧急援助、日间照料、保健康复等服务；教育部门主抓青少年体质测评和健康知识教育。

上述各政府部门，所提供的服务内容均为健康检测评估、健康教育和健康管理，所面对的均为普通社区居民，但各自为政、未能形成合力。一方面造成服务机构的重复建设，职能交叉重叠，造成紧缺服务资源的浪费；另一方面，普通大众面对多种服务无所适从。对此,急需理顺各部门之间的关系，解决“政出多门”、“各管一段”的固有问题，以社区为节点整合各类服务资源，以统一出口为大众服务，实现服务资源的高效利用。

5.2 常态化运营机制亟待建立

公共体育服务、公共卫生服务的公益属性，从根本上限制了基层服务机构扩充服务人员、提升服务人员专业知识、提升服务质量的积极性和可行性,在实际工作中通常以完成上级主管部门的硬性考核指标为目标。例如，针对老年人、高血压和糖尿病患者的公共卫生服务，注重建立健康档案、开展健康体检和随访，但个性化危险因素的识别、健康教育、健康生活方式指导、心血管事件预防等工作开展不足，而这些恰恰是大众急需的、对服务依从性具有决定性作用的服务内容。又如，国民体质监测机构围绕着完成国民体质监测数据采集与上报这一任务，开展形式多样的“送健康进基层”、“组织机关单位团体检测”等活动，但在实际工作中，通常是重视体质数据检测与收集，很少提供心血管危险分层、运动习惯评价、个性化运动处方开具等科学健身指导服务。

对此，急需建立“政府主导、社会参与、市场化运作”的服务模式，探索公益性基本公共服务与个性化增值服务相结合的商业模式，形成新型服务产业，既可激发从业人员的主观创造性，又可以让行业内部形成竞争机制，有利于推动健康产业的良性发展。

5.3 多学科交叉研究亟待开展

健康服务在我国的发展并未遵从“理论创新—技术突破—应用普及”的常规发展模式，基础理论薄弱、大量关键技术有待攻克是该领域的客观现状，但鉴于迫切的民生需求，我国科技、卫生、体育、教育、民政、老龄委等部委均出台了一系列发展健康促进服务业的规划、实施意见，部署了大量的应用示范工作，众多企业和研究机构竞相推出各类健康管理、慢性疾病管理服务系统。但如何确保服务的安全性、有效性和个体针对性，尚缺乏深入、系统的研究成果。

健康服务涉及到预防医学、临床医学、康复医学、心理学、行为学、管理学、体育保健学、运动营养学、体育社会学等众多学科，以及人工智能、生物医学、电子信息等众多技术，需通过多学科交叉研究与大规模示范应用，采用大数据分析等方法，研究慢性病与症状、靶器官损害、糖脂代谢异常、不良生活方式等多层面危险因素识别方法，建立融合科学运动指导、科学膳食指导、心理与行为方式纠偏等综合服务机制，建立线上跟踪管理与线下机构服务相结合的新型服务模式，研究提升干预依从性的行为学方法、提升服务效率的智能化决策支持方法。

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