股骨颈骨折内固定术后股骨颈短缩的临床特点

冯晓飞余霄庞清江*

（1.宁波大学医学院，宁波315211；2.宁波市第二医院骨科中心，宁波315010）

股骨颈骨折空心钉内固定术是目前临床上用于治疗股骨颈骨折最常用的方法，其临床效果满意，术后并发股骨头坏死和骨折不愈合的趋势已明显减少[1-4]，但部分患者术后出现股骨颈短缩的现象[5]。目前国内外对于股骨颈短缩的发生、临床表现以及转归特点的研究较少。本研究回顾性分析采用闭合复位内固定治疗的110例股骨颈骨折患者的临床资料，旨在探讨股骨颈骨折内固定术后股骨颈短缩的发生、临床表现、影响因素以及转归。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①临床与影像学确诊为股骨颈骨折；②单侧股骨颈骨折；③不伴有其他部位损伤。排除标准：①病理性骨折患者；②合并其他部位骨折或创伤者；③术后发生内固定失效者。

1.2 临床资料

选择2012年1月至2015年12月采用空心钉内固定术治疗并获得随访信息的110例股骨颈骨折患者作为研究对象，年龄14～88岁，平均（56.5±2.3）岁；男47例，女63例；左侧59例，右侧51例。按股骨颈Garden分型：I型3例（2.7%），Ⅱ型21例（19.1%），Ⅲ型31例（28.2%），Ⅳ型55例（50%）。

1.3 手术方法

手术首先采用牵引床上复位，C型臂X线机拍摄正、侧位X线片示骨折复位满意后，透视下经皮钻入3枚克氏针于股骨颈内作为定位导针，要求在正侧位X线片上平行分布于股骨颈内，然后测量克氏针进入深度，顺着导针采用滑动加压系统打入长度合适的全螺纹空心钉。术后24 h可坐起活动，并行骨盆平片和髋关节正、侧位X线片检查。

1.4 研究方法

回顾性分析获得随访的110例患者的原始病历、手术记录以及手术前后的X线片，按股骨颈骨折Garden分型标准对全部病历进行重新分型，并测量患者术前Singh指数、术后X线片的股骨颈长度及Garden指数。随访时对患者进行调查问卷，问卷内容包括髋关节功能Harris评分表以及患者疼痛数字评分法（numerical rating scale,NRS），同时收集患者术后复查的骨盆正位X线片与患侧髋关节正、侧位X线片。将年龄、性别、骨折Garden分型以及Garden指数与股骨颈短缩进行相关性分析。分析骨折愈合情况、股骨头坏死情况与股骨颈短缩的关系。

1.5 股骨颈短缩的测量时间点及方法

测量时间点包括手术当日，术后1、3、6、9、12个月以及术后2、3、4年。选用标准骨盆正位X线片及髋关节正侧位X线片，用Photoshop CS6软件进行测量。在测量过程中注意以下几点：①随访患者复查时尽量保证标准骨盆正位X线片，以小转子为参考，注意骨盆是否对称；②直接电脑上测量，避免图像在翻拍中出现的扭曲导致测量误差；③由于测量数据在mm级别，用专业Photoshop CS6软件，运用图像放大技术，每次测量3次取平均值；④参考每位患者的螺钉长度进行长度校正。用Mose圆心法[6]选取两侧髋关节的旋转中心，分别以这两个点做健侧股骨颈中心线L1和患侧股骨颈中心线L2，测量两者之间的距离之差，参考X线片成像比例进行长度调整，计算得出股骨颈短缩的长度，具体方法如图1。

图1 标准骨盆正位片股骨颈短缩测量示意图

1.6 评价标准

1.6.1 Harris评分：根据相关文献报道分别以股骨颈短缩≥5 mm、≥10 mm、≥20 mm为参考点[5,7]，若3个短缩组对Harris评分都有统计学意义（P＜0.05），则认为股骨颈短缩≥5 mm影响髋关节功能，并以此数值将110例患者分为股骨颈短缩组与股骨颈无短缩组。

1.6.2 疼痛NRS评分：将疼痛分为3种程度：0～3分为无痛或轻度疼痛（睡眠不受影响）；4～6分为中度疼痛（睡眠受一定影响）；7～10分为重度疼痛或剧痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）。

1.6.3 Garden分型：I型为不完全骨折；Ⅱ型为完全骨折但无移位；Ⅲ型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移；Ⅳ型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。I、Ⅱ型为骨折断端无移位或移位程度较轻；Ⅲ、Ⅳ型为移位型骨折。

1.6.4 Garden指数[8]：正位X线片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁成角，I、Ⅱ级为155°～160°，Ⅲ、Ⅳ级为＜155°；侧位X线片上股骨头轴线与股骨颈轴线成角，I、Ⅱ级为180°，Ⅲ、Ⅳ级为＞180°。I、Ⅱ级为解剖复位，Ⅲ、Ⅳ级为非解剖复位。

1.6.5 Singh指数[9]：根据标准骨盆X线片，健肢内旋15°，按腱肢股骨上端骨小梁程度分级。Ⅵ度为Ward三角区小梁减少，密度较周围低，压力骨小梁开始显示；Ⅴ度为Ward三角区不存在骨小梁，主压力骨小梁有所减少，次压力骨小梁不连续，次张与主张力骨小梁合成一束；Ⅳ度为股骨上端皮质变薄，次压力和次张力骨小梁吸收；Ⅲ度为主张力骨小梁开始吸收，其在大转子部呈蜂窝状；Ⅱ度为张力骨小梁仅见于股骨干部，其在头、颈部已吸收消失；I度为主张力小梁全部吸收，主压力骨小梁数目减少，密度降低，近端骨质密度与软组织近似。I～Ⅲ度为骨质疏松；Ⅳ～Ⅵ度为骨质正常。

1.7 统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，相关性分析采用卡方检验，P＜0.05认为差异有显著性意义。

2 结果

随访12～48个月，平均（26.5±3.1）个月。骨折延期愈合5例（4.5%），4例最终均愈合，另1例在术后2年出现股骨头坏死；其中3例有股骨颈短缩。110例患者中共发生股骨头坏死12例（10.9%），全部发生在术后2年以后，其中11例有股骨颈短缩。

2.1 股骨颈短缩的髋关节Harris 评分

分别以股骨颈短缩≥5 mm、≥10 mm、≥20 mm为参考点进行分组，这三组分别与股骨颈短缩组＜5 mm组进行两独立样本t检验，结果显示股骨颈不同短缩程度的三组与股骨颈短缩＜5 mm对比均有统计学差异（P＜0.05，表1）。因此以股骨颈短缩≥5 mm为分界点将110例患者分为股骨颈短缩组和股骨颈无短缩组。

表1 股骨颈不同短缩程度组的髋关节Harris评分的比较

2.2 股骨颈短缩的发生率

股骨颈短缩≥5 mm的发生率为55.5%（61/110），≥10 mm的发生率为33.6%（37/110），≥20 mm的发生率为6.4%（7/110）。股骨颈短缩组61例的股骨颈短缩值中位数是7 mm，平均为（8.2±6.9）mm。

2.3 股骨颈短缩的发现时间

股骨颈短缩组共61例，男25例，女36例；年龄20～81岁，平均（57.4±2.6）岁。股骨颈短缩≥5 mm组中有75.4%的发生在术后6个月内，平均（5.4±1.1）个月，具体时间分布见表2。

表2 股骨颈短缩发现时间的分布

2.4 股骨颈短缩的主要临床症状

2.4.1 疼痛：采用疼痛NRS评分记录股骨颈短缩组和股骨颈无短缩组患者下地负重后自诉的疼痛程度。股骨颈无短缩组的中、重度疼痛的发生率为12.2%（6/49），

明显低于股骨颈短缩组的73.8%（45/61）（表3）。

表3 两组的疼痛情况比较

2.4.2 跛行：股骨颈短缩组的61例患者中49例（80.3%）存在跛行，股骨颈无短缩组的49例患者中6例（12.2%）存在跛行，两组比较差异有统计学意义（χ2=50.381,P＜0.05）。

2.4.3 髋关节活动受限：股骨颈短缩组的61例中51例（83.6%）存在患侧髋关节外展或外旋活动范围较健侧降低，股骨颈无短缩组的49例中8例（16.3%）存在患侧髋关节外展或外旋活动范围较健侧降低，两组比较差异有统计学意义（χ2=49.462,P＜0.05）。

2.5 股骨颈短缩的危险因素分析

以股骨颈短缩≥5 mm为基准，对年龄、性别、Garden分型、Garden指数[8]以及Singh指数进行单因素卡方检验。结果表明，Garden分型、Garden指数是股骨颈短缩的独立危险因素（P=0.001，P=0.000，表3），而年龄、性别、Singh指数不是股骨颈短缩的独立危险因素（P＞0.05，表4）。

2.6 股骨颈短缩与转归情况分析

110例随访病例中，骨折延期愈合5例（4.5%），其中3例有股骨颈短缩；股骨头坏死12例（10.9%），其中11例有股骨颈短缩。股骨颈无短缩组的愈合率为95.9%，而股骨颈短缩组的愈合率为95.1%。股骨颈短缩与骨折愈合率之间的进行卡方检验，χ2=0.044，P=0.834，差异无统计学意义。将股骨颈短缩的严重程度按长度分为四级：0级是股骨颈短缩在0～5 mm；I级是股骨颈短缩在5～10 mm；Ⅱ级是股骨颈短缩在10～20 mm，Ⅲ级是股骨颈短缩≥20 mm。按照此分级标准分析110例随访患者中5例延期愈合和12例股骨头坏死的病例的骨盆X线片（表5）。

表4 股骨颈短缩发生的危险因素分析

表5 股骨颈短缩程度与转归的关系

3 讨论

股骨颈骨折常发生于中老年患者，由于股骨颈特殊的解剖特点，发生骨折不愈合和股骨头坏死的风险较高，因此被称作“尚未解决的骨折”。以往临床上认为股骨颈短缩是股骨颈骨折内固定术后的常见现象[10]，对其发生、发展、临床症状及转归未予以重视，相关研究较少，尚存争议。

3.1 股骨颈短缩的发生特点

本研究中患者股骨颈短缩≥5 mm的发生率为55.5%（61/110）、≥10 mm的发生率为33.6%（37/110）、≥20 mm的发生率为6.4%（7/110），结果与国内外多数报道[11-15]相近，提示临床医师在股骨颈骨折的治疗中也应该重视股骨颈短缩的发生。

随访发现75.4%的股骨颈短缩发生在术后6个月内。发生股骨颈短缩的原因一方面是因为骨折端的嵌插和骨折愈合过程中骨质的吸收，另一方面则是由于术中空心钉置入时滑动加压的关系，此外术后患者过早负重下地也可能会造成股骨颈短缩的发生。

3.2 股骨颈短缩的临床症状

股骨颈短缩发生后主要的临床症状包括疼痛、跛行和髋关节活动受限（以外展或外旋受限为著）。本研究显示股骨颈短缩患者中80.3%存在跛行，83.6%存在不同程度的活动受限。这与Zlowodzki等[5]研究中有89%的股骨颈短缩会影响髋关节外展功能结论相符合。疼痛作为股骨颈短缩最主要的临床症状，股骨颈短缩患者术后疼痛的发生率明显高于无股骨颈短缩患者，并且股骨颈短缩的长度越多，患者疼痛的程度越重。此外，Zlowodzki等[16]的一项多中心研究显示，发生股骨颈短缩患者的髋关节功能和生活质量明显降低。根据本组髋关节Harris评分发现，股骨颈短缩会造成一定程度的髋关节功能受损，而且股骨颈短缩程度越重，髋关节功能受损也严重，这与股骨颈短缩患者的临床症状相一致。分析其原因，可能是由于股骨颈短缩导致股骨头旋转中心与股骨干纵轴的垂直距离减小，即偏心距值减小，不仅加重了股骨头与髋臼的磨损，也造成髋关节外展肌力减小[17,18]。而无股骨颈短缩患者出现髋关节活动障碍的原因可能是股骨颈骨折造成髋部软组织损伤粘连，另外术后患者长期卧床或使用助行器有可能出现失用性功能减退，从而产生关节僵硬，这些都会影响髋关节活动障碍。

3.3 股骨颈短缩发生的相关因素

本研究随访结果表明股骨颈短缩的发生与年龄、性别、Singh指数无关。其中Singh指数[9]是表明患者骨骼质量的重要指标之一。多数学者认为股骨颈骨折术后股骨颈短缩发生率随着年龄增加而增加，女性患者股骨颈短缩的发生率要高于男性[12,14,19]，主要是由于老年人骨质强度低于年轻人，女性患者较男性而言骨质疏松更为严重[20]，故股骨颈骨折后骨折端骨质吸收更明显，受压后短缩更严重。Alves等[21]的生物力学研究也证实了这一点，通过向骨折部位注射羟基磷灰石（增加局部骨量）可增加空心钉对骨折断端的把持力，增加骨折断端的抗轴向压力，从而减少颈短缩的发生。本研究中患者中年龄≤60岁与＞60岁、女性患者与男性患者、Singh指数I～Ⅲ度（骨质疏松）与Ⅳ～Ⅵ度（骨质正常）之间，股骨颈短缩发生率的差异无明显统计学意义（P＞0.05）。

另外，本研究中有移位骨折（GardenⅢ、Ⅳ型骨折）术后的股骨颈短缩的发生率明显高于无移位骨折（GardenI、Ⅱ型骨折），差异有统计学意义（P＜0.05），与刘智等[19]报道的结果相一致。由此可见，股骨颈骨折移位程度对骨折后是否发生股骨颈短缩有直接影响。分析骨折复位后的Garden指数与股骨颈短缩发生率的关系发现，髋关节正侧位X线片上，Garden指数I、Ⅱ级病例的股骨颈短缩的发生率明显低于Garden指数Ⅲ、Ⅳ级（P＜0.05），差异有统计学意义，与Weil等[13]的研究结果大致相同，说明骨折的复位质量对股骨颈短缩的发生具有不容忽视的影响。

3.4 股骨颈短缩的转归

股骨颈骨折内固定术后股骨颈短缩是否对股骨颈骨折愈合产生影响是我们关注的重要问题之一。本研究中股骨颈无短缩组患者的骨折愈合率为95.9%（47/49），而股骨颈短缩组患者的骨折愈合率为95.1%（58/61），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），与相关研究[13,22]结果相符合，说明股骨颈短缩的发生对骨折的愈合无明显影响。

本研究中发生股骨头坏死的12例中11例有股骨颈短缩，股骨颈短缩≥20 mm组的7例中4例（57.1%）发生股骨头坏死，可以看出股骨颈短缩与晚期股骨头坏死存在一定的关系，股骨颈短缩越严重，其转归越差。但由于本研究中股骨头坏死例数较少，结果可能存在一定偏倚。

综上，股骨颈骨折内固定术后存在很高的股骨颈短缩的发生率，发生的时间主要发生于术后6个月内。股骨颈短缩≥5 mm即对髋关节功能造成一定的影响。股骨颈短缩的患者主要临床症状包括疼痛、跛行及髋关节活动受限（外展或外旋为著）。骨折移位以及骨折复位情况是影响股骨颈短缩发生的主要因素，而与年龄、性别及骨骼质量无关。因此，如何根据患者的具体情况选择手术方式，术中空心钉置入滑动加压要适度以及术后合适的下地负重时间，减少股骨颈短缩的发生以避免其对髋关节功能的影响，也是临床上需要考虑的问题。

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