骶管减压及髂腰固定治疗DenisⅢ型骶骨骨折患者的临床疗效以及影响因素分析

姜伟江金桐 唐强

（宜宾市第一人民医院骨一科，四川宜宾644000）

骶骨骨折的发生率约占骨盆骨折的23%～30%[1]，因常合并其他骨盆骨折而易被忽视，其中DenisⅢ型骶骨骨折约占16%，常合并神经损伤而导致较为严重的并发症[2,3]。髂腰固定联合骶管减压术是目前治疗骶骨骨折的常见方法，但其疗效尚无定论。Kepler等[4]认为早期骶管减压对患者神经损伤恢复并无益处，且前椎板切除与间接减压的疗效无差异。目前国内多数学者则认为DenisⅢ型骶骨骨折可造成后骨盆环不稳定，无论是否合并神经损伤均应首先考虑手术治疗[1]。董有海等[5]的实验结果显示，术前Gibbons分型、骨折后凸角、L5-S1小关节损伤程度等是疗效的独立影响因素。目前能够准确评估该手术方法的疗效并且全面分析其影响因素的研究甚少，而临床上迫切需要该手术方法的确切疗效及预测其疗效的参考指标。本研究回顾性分析2011年9月至2016年9月收治的74例DenisⅢ型骶骨骨折患者随访1年的病例资料，旨在分析髂腰固定联合骶管减压术治疗DenisⅢ型骶骨骨折的影响因素，以探究其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①临床诊断为DenisⅢ型骶骨骨折，即符合“CT或（和）MRI显示为通过骶管的骶骨区骨折”；②存在骨折并发的神经损伤；③患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①骨折线呈纵向走行者；②存在骨质疏松或病理性骨折者；③合并除骶骨骨折并发症外的其他严重疾病并在随访期间导致死亡者；④随访结束时骨折仍未完全愈合者；⑤失随访者。

根据上述标准共纳入74例DenisⅢ型骶骨骨折患者。其中接受骶管减压及髂腰固定术治疗的65例作为手术组，男42例、女23例，年龄21～59岁，平均（45.4±9.4）岁；接受保守治疗的9例作为保守组，男6例，女3例，年龄24～31岁，平均（26.6±3.8）岁。

1.2 治疗方法

手术组采用全身麻醉后取俯卧位，做后正中切口，常规暴露腰椎椎板、骶骨翼和髂后上棘。在L4-5椎弓根（也可据术中情况选择L3-4）植入2枚长臂提拉螺钉。若术中见椎弓根受损，则植入骶骨翼螺钉。植入髂骨钉时一般选择髂后上棘远端突起作为髂骨钉的进针点，通常每侧植入2枚髂骨钉，也可根据术中情况调整。以咬骨钳咬除部分骨质椎板，并逐步扩大减压范围。探查并取出占位的组织块或骨块。通过预先弯曲的连接棒及侧方连接杆连接L4-5椎弓根钉和髂骨钉，并复位骶骨近端，注意避免周围瘢痕组织牵拉时损伤神经。再次探查确认组织块与骨块清除干净后，将关节面、椎板和横突去皮质，并将骨块修剪成骨粒后行后外侧植骨。逐层缝合并关闭切口并留置引流管（图1）。术后2～3 d常规拔除引流管，并进行常规抗感染、抗凝、营养神经治疗，并逐步恢复运动。

保守组均予以卧床休息，骨盆牵引，高压氧治疗，同时结合神经营养药物，抗炎补液等治疗，在恢复后期适当进行一定的康复治疗。

图1 患者，女，40岁，外伤致DenisⅢ型骶骨骨折，行骶管减压及髂腰固定手术

1.3 随访计划及疗效观察

手术组患者手术后2、4、6、8、10、12个月进行门诊随访。观察指标包括：年龄、性别、骨折类型、马尾损伤程度、受伤原因、Roy-Camille分型、手术时间、骨折后凸角、是否置入骶骨螺钉、L5-S1单侧小关节损伤程度、减压方式。保守组患者自保守治疗疗程开始后2、4、6、8、10、12个月进行门诊随访。

采用Gibbons[6]评分系统进行治疗前、治疗1年后随访时的髂神经损伤情况的评估。采用Majeed骨盆骨折评分系统进行治疗前及治疗1年后随访时的骨折情况评估[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，采用配对t检验进行手术患者术前、术后1年时Gibbons评分及Majeed评分，以及两组患者间的Gibbons、Majeed评分改善程度的比较。采用COX风险回归模型对年龄、性别、骨折类型、马尾损伤程度、受伤原因、Roy-Camille分型、手术时间、骨折后凸角、是否置入骶骨螺钉、L5-S1单侧小关节损伤程度、减压方式进行单因素分析，对单因素分析存在统计学意义的因素再用COX风险回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术组治疗前和治疗1年后的Gibbons和Majeed评分比较

治疗前Gibbons和Majeed评分分别为（5.1±0.4）分和（33.7±7.8）分，治疗1年后分别为（1.9±0.6）分和（83.9±7.7）分。患者治疗前Gibbons评分高于治疗1年后，有统计学差异（t=35.553,P=0.000）；而治疗前Majeed评分低于治疗1年后，有统计学差异（t=37.114,P=0.000）。

2.2 手术组与保守组患者Gibbons、Majeed评分改善程度的比较

手术组Gibbons和Majeed评分改善程度分别为（3.3±0.6）分和（52.1±6.3）分，保守组分别为（1.5±0.3）分和（29.9±3.4）分。比较结果显示手术组患者Gibbons和Majeed评分改善程度均高于保守组，差异有统计学意义（t=-9.048,P=0.000;t=-10.256,P=0.000）。

2.3 影响手术疗效的单因素分析

将可能影响手术疗效的因素（性别、年龄、骨折类型、马尾损伤程度、受伤原因、Roy-Camille分型等）逐个纳入Cox比例风险模型中进行单因素分析。结果显示：性别、年龄、受伤原因对手术疗效无显著影响；患者骨折类型、马尾损伤程度、Roy-Camille分型、手术时间、骨折后凸角、是否置入骶骨螺钉、L5-S1单侧小关节损伤程度、减压方式对手术疗效有影响，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.4 影响手术疗效的多因素分析

对单因素分析存在统计学意义的因素进行多因素COX回归分析。结果显示：减压方式在多因素COX回归分析中对手术疗效的影响不明显，骨折类型（RR=2.190）、马尾损伤程度（RR=2.575）、Roy-Camille分型（RR=2.548）、手术时间（RR=1.359）、骨折后凸角（RR=2.739）、是否置入骶骨螺钉（RR=1.698）、L5-S1单侧小关节损伤程度（RR=1.223）是影响手术疗效的独立影响因素；这些因素均为危险因素，对手术疗效的影响根据RR值从大到小依次是：骨折后凸角、马尾损伤程度、Roy-Camille分型、骨折类型、是否置入骶骨螺钉、手术时间、L5-S1单侧小关节损伤程度（表2）。

3 讨论

骶骨是后骨盆环的重要组成部分，同时也是脊髓最尾段，它在保持盆腔和脊髓稳定性方面发挥着独特的作用[8]。骶骨骨折常导致下腰部疼痛和坐骨神经痛，且常因为肠道气体的干扰使X线片难以形成准确的影像学表现而被忽视[9]。有关研究显示，由于骶骨骨折多由高能外伤所致，故绝大多数的骶骨骨折均伴发骨盆骨折，其在骨盆骨折中约占30%，但其具体发病率尚且不明[10]。未接受治疗或未接受合理治疗的患者可能因此出现长期的疼痛不缓解、运动能力下降、姿势步态的改变甚至神经功能障碍，从而严重影响患者生活质量。DenisⅢ型骨折患者常合并神经损伤等并发症，骶管减压及髂腰固定术作为一种能够同时解除神经压迫和保持局部结构稳定的干预方式而被推荐应用于具有神经损伤和（或）腰骶结构不稳的患者。

理论上，骶管减压及髂腰固定术对患者的骨折愈合及有关并发症的恢复应具有很好的疗效，但学术界尚未达成共识。Dalbayrak等[10]调查了10例用该术式治疗骶骨骨折合并骨盆环骨折的患者，认为其对预后改善有利。Herman等[11]在一级创伤中心调查了90例2区骶骨骨折且行骶管减压及髂腰固定术的患者，认为这一术式中部分螺纹加压螺钉的应用与患者的骶神经损伤率和骶骨不愈合发生率有关。DeIure等[12]在对10例骶骨骨折患者的随访中发现，虽然髂腰固定术对治疗骶骨骨折是有效的，但在术后随访10年的2例患者中出现了融合区域附近的关节退行性变，认为这可能是该术式的副作用，同时认为关于其疗效尚且需要多中心大样本的研究确证。陈光等[13]收集了20例DenisⅢ型骶骨骨折并采用单纯髂腰固定术的患者资料，调查结果显示其Gibbons评分从术前的（5.4±0.7）分降到末次随访时的（2.3±0.7）分，而末次随访时的Majeed评分优良率为85%，并且认为该术式对患者功能恢复、神经损伤保护等方面有显著疗效。本研究结果显示，骶管减压及髂腰固定术治疗1年后患者Gibbons、Majeed评分所指示的神经功能和骨折恢复情况相对治疗前均得到了明显改善，且相比于保守治疗能够更大程度地改善患者Gibbons、Majeed评分，说明该术式对治疗DenisⅢ型骶骨骨折患者的疗效肯定，且较保守治疗收益更大，认为这在一定程度上源于其在解除骶管内组织与神经根错位导致的神经压迫方面的优势。相比于陈光等[13]研究中单纯行髂腰固定术的患者，本研究患者的Gibbons评分降低幅度更高，提示骶管减压及髂腰固定术在神经损伤以及骨折的愈合和早期功能恢复方面较单纯行髂腰固定术更加有效。由此可见，DenisⅢ型骶骨骨折或者应尽早进行积极的减压和固定术以维持局部结构稳定，对术后神经损伤的恢复及骨折的愈合将有更大益处。

表1 影响手术疗效的COX单因素分析

表2 影响手术疗效的COX多因素分析

目前多数学者主张DenisⅢ型骶骨骨折或者在决定是否手术时须考虑如下因素：①骨盆环和（或）腰骶关节的稳定性是否仍然存在；②是否存在神经损伤；③全身状况是否能够耐受[1]。郑博隆等[14]研究提示，马尾损伤程度、Roy-Camille分型、骶骨横行骨折线等因素是髂腰固定联合骶管减压术治疗疗效的独立影响因素。本研究结果显示，骨折后凸角、马尾损伤程度、Roy-Camille分型、骨折类型、是否置入骶骨螺钉、手术时间、L5-S1单侧小关节损伤程度是影响手术疗效的独立影响因素，且均为危险因素。这与其他学者的结论基本一致，且进一步细致地阐明了相关因素的作用程度。临床手术决策制定时应充分考虑这些因素，并对手术疗效进行尽可能准确预估和判断，以达到疗效的最优化。

本研究中的病例资料来源可能存在片面性，尚需进行多中心、大样本的调查研究以提高结论的准确性。另外，本研究仅对术后早期疗效进行了观察，尚缺乏更加长期的随访，尚需要长时间随访以评估其远期疗效及安全性。

综上，骶管减压及髂腰固定术治疗DenisⅢ型骶骨骨折患者的疗效肯定，而骨折后凸角、马尾损伤程度、Roy-Camille分型、骨折类型、是否置入骶骨螺钉、手术时间、L5-S1单侧小关节损伤程度是影响手术疗效的独立风险因素，临床应当充分评估这些因素以进行最合适的治疗决策。

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