外科及术后因素对加速康复外科模式下髋、膝关节置换术住院时间的影响*

张少云 黄强 曹国瑞 裴福兴

（四川大学华西医院骨科，成都610041）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）模式是指采用有循证医学证据证明有效的围手术期处理措施，降低手术创伤的应激反应，减少并发症，提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[1]。近年来，随着ERAS模式在髋、膝关节置换术（total hip/knee arthroplasty,THA/TKA）中的应用，THA/TKA患者的住院时间（length of stay,LOS）已显著缩短[2,3]。然而，仍有部分患者的LOS延长，THA/TKA患者LOS延长受到术前、术中及术后多种因素的影响[4,5]。合理、有效地优化这些因素对于进一步缩短LOS，节约医疗资源具有重要意义。

探寻影响LOS的术前预测因素对于早期识别特殊人群并采取相应措施来缩短LOS十分重要[6]，但术前预测因素如年龄、性别、体重指数等都是无法进行干预的，而围手术期外科及术后因素是可以有效优化并积极干预的。因此，本文通过对ERAS模式下THA/TKA患者LOS影响因素的相关研究进行整理和分析，对影响LOS的外科及术后因素做一综述，发现相关因素并为后续的研究和临床工作提供指导。

1 THA/TKA中ERAS模式简介

在THA/TKA中，ERAS模式强调提高手术操作技术和优化围手术期管理，其主要内容包括术前患者教育，术前营养支持和功能锻炼，多模式血液管理（术前纠正贫血[7]、术中控制性降压及微创手术操作、静脉联合局部氨甲环酸应用[8]），优化止血带、尿管及引流管应用，优化疼痛睡眠管理[9]等。通过应用这些措施，可以减少术后并发症，提高患者满意度，从而达到加速康复的目的。

2 外科及术后因素对ERAS模式下THA/TKA患者LOS的影响

通过PubMed检索研究ERAS模式下THA/TKA患者LOS影响因素的文章（检索关键词包括：①加速康复外科：ERAS、enhanced recovery after surgery、FT、fast-track；②全髋关节置换术：THA、total hip arthroplasty、total hip replacement；③全膝关节置换术：TKA、total knee arthroplasty、total knee replacement；④住院时间：LOS/LHS、length of stay、length of hospital stay；⑤影响/预测因素：influencing factor、predictor、predictive factor），总结影响ERAS模式下THA/TKA患者LOS的外科及术后因素。近年来的相关研究见表1。

表1 关于THA/TKA患者LOS外科及术后影响因素的研究情况

2.1 手术日

国外多项前瞻性及回顾性研究发现星期四或星期五行THA/TKA患者较星期一或星期二手术者的LOS延长[11,12,16,21,22,28]。Keswani等[11]发现星期四或星期五行THA患者发生LOS延长的风险是星期一或星期二手术患者的3.27倍。即使周末可以办理出院手续，Mathijssen等[16]仍在研究中发现TKA患者星期四手术者较星期一手术者的LOS延长。Newman等[12]在大样本回顾性研究中不仅进一步证实了这一结论，而且发现星期四或星期五手术对于TKA患者LOS延长的影响较THA患者更为明显。周末时医师、护士、物理治疗师等医务工作人员减少，医疗资源使用受限是导致这一现象的可能原因。而Husted等[28]在前瞻性研究中发现，THA/TKA患者的LOS与手术日存在对应相关性，术后LOS最短者为星期二手术者，其后依次为星期三、星期一、星期五手术者，星期四手术者LOS最长。由于周末不能办理出院，星期三之前手术患者往往选择星期五以前出院，星期四及星期五手术患者因出院评估需等待至下星期一，故LOS延长。在国内，由于主刀医师的手术日多固定于某一天，故难以得出类似的结论，增加周末医务工作人员是缩短THA/TKA患者LOS的可行措施。

2.2 手术开始时间及时长

一般而言，手术开始时间越晚，术后患者返回病房越晚，手术当日缺乏医务工作人员的指导，因而功能锻炼较差；手术时间越长者，往往疾病更晚期，手术趋向于复杂且出血量偏多，术后恢复也较差，故手术开始时间及时长与LOS延长密切相关。Keswani等[11]在研究中发现，THA患者14:00后开始手术者较14:00前开始手术者LOS延长（3.9 d vs 3.5 d,P=0.03）。Sibia等[14]在类似的研究中不仅进一步证实了这一结论，而且提出将物理治疗师的工作时间由8:00～17:00调整为10:00～19:00，通过尝试后发现THA术后患者物理治疗评估得分均有较大提高，但这一调整尚待进一步研究明确其可行性和有效性。Inneh等[15]在研究中发现，TKA手术时间每延长5 min，其LOS延长的风险也会随之增加（OR=1.04,P＜0.001），进一步优化手术操作技术，尽量缩短手术时间，有益于促进患者术后康复、缩短LOS。

2.3 麻醉方式

麻醉方式主要分为全身麻醉和局部麻醉两大类，全身麻醉因其安全性高、麻醉效果满意，一直是THA/TKA的首选麻醉方式。但是近年来有研究发现THA/TKA患者采用全身麻醉是导致患者LOS延长的独立危险因素[14,16,25]。Sibia等[14]在ERAS模式下THA患者LOS的研究中发现全身麻醉患者中LOS≥2 d者是局部麻醉患者的2.24倍。Mathijssen等[16]在ERAS模式下TKA患者的研究中也进一步证实了这一结论。但也有循证医学研究发现，全身麻醉与局部麻醉对THA患者LOS的影响没有差异，但其纳入随机对照研究均不是在ERAS模式下施行的[29]。在ERAS模式下，局部麻醉缩短THA/TKA患者的LOS可能与其减少术后并发症及副作用、有利于患者术后早期功能锻炼和康复有关[1]，但关于麻醉方式对ERAS模式下THA/TKA患者LOS的影响尚待进一步随机对照研究证实。

2.4 手术入路

常用的THA手术入路主要有直接前方入路、侧方入路和后外侧入路三种，关于手术入路对THA患者LOS的影响一直是骨科医师争论的热点。Hartog等[20]在研究中发现，ERAS模式下THA患者中手术采用前方入路及后外侧入路者的LOS均较侧方入路者缩短，但前方入路组与后外侧入路组之间无差别。多项研究也发现前方入路与后外侧入路对于THA患者的LOS的影响并无差别[30,31]。但是也有研究提出不同观点，认为后外侧入路THA患者LOS较前方入路者延长[14,32]，这可能与前方入路较少损伤股部肌肉，术后下肢功能恢复较快有关。尽管循证医学研究[32]支持前方入路有利于缩短LOS，但前方入路的“学习曲线”可能一定程度上干扰研究结果的真实性，值得骨科医师在临床工作中关注。

2.5 术后下肢功能锻炼

THA/TKA患者术后早期功能锻炼是影响术后康复的重要因素。目前已有多项研究证实术后下肢功能锻炼开始时间、术后早期下肢功能锻炼效果均是THA/TKA患者LOS的影响因素[10,13,14,18,26,28]。Husted等[28]早于2008年即通过前瞻性研究发现ERAS模式下THA/TKA患者术后当日进行下肢功能锻炼是缩短LOS的重要因素，术后当日未进行下肢功能锻炼者的LOS往往延长[10,13,14]。Raut等[26]在75岁以上TKA患者的研究中进一步强调了早期功能锻炼的重要性，并提出术后下肢功能锻炼效果指标（如：最早可步行10米或主动屈膝90°的天数）是与LOS的缩短密切相关的，并发现术后第1天即可步行10米或主动屈膝90°的患者的平均LOS分别为4.31 d和3.50 d，而术后第3天才达到以上指标患者的平均LOS分别为5.71 d和5.38 d。van den Belt等[18]的研究也指出膝关节活动度（range of motion,ROM）不仅是出院标准之一，术后当日ROM也是LOS的重要预测因素。由此可见，加强术后早期功能锻炼是促进加速康复的中重要方法，值得医师、护士及物理治疗师的普遍关注和重视。

2.6 水平及围术期输血术后血红蛋白（hemoglobin,Hb）

THA/TKA术中失血量增加可造成术后Hb水平明显降低，从而增加围术期输血的风险，导致患者LOS延长[14,21,23-26,28]。Raut等[26]研究发现，术前及术后第1天Hb水平与LOS存在负相关关系，而Hb下降水平与LOS无相关联系，从侧面强调了提高Hb术前水平的重要性。目前在ERAS模式下，术前贫血患者给予铁剂及促红细胞生成素促进造血，术中采用控制性降压、微创手术操作、氨甲环酸使用等方法已能较好的控制出血，提高围术期Hb水平。围术期异体输血因可能增加术后并发症发生率，限制患者早期功能锻炼，故被多项研究证实为导致THA/TKA患者LOS延长的独立危险因素[21,23-26,28]。随着ERAS模式在THA/TKA围术期的应用，患者围术期输血率及输血量已明显减少，但是围术期Hb水平仍是应该关注的重点内容。

2.7 术后并发症

伤口并发症及其他系统并发症是限制患者早期功能锻炼，导致患者不能早期出院的重要因素。Bitar等[17]在大样本回顾性研究中发现，TKA术后并发循环系统或呼吸系统并发症、感染、伤口并发症者需要更多的医疗检查和管理，不仅增加了住院费用和医疗资源的使用，还导致LOS延长。Husted等[27]通过前瞻性研究发现，ERAS模式下THA/TKA术后并发症如疼痛、头晕、乏力、恶心呕吐等都是导致LOS延长的危险因素。Rathi等[21]和O'Malley等[25]的研究也强调了术后并发症对LOS影响的重要性。此外，伤口渗出[18]、血肿[19]及伤口愈合差[25]是常见的导致LOS延长的伤口并发症。在THA/TKA术后关注伤口愈合情况及心肺功能，早期预防和治疗可能的并发症，对于促进患者术后康复、缩短LOS具有重要意义。

2.8 止血带及引流管的应用

应用止血带可以减少术中出血、清晰手术视野，长期以来是TKA围术期血液管理的重要措施之一。但近年来研究发现，止血带由于其对局部组织的压迫和缺血再灌注损伤等弊端可能导致TKA患者LOS延长[33,34]。Zhou等[33]在前瞻性随机对照研究中发现，TKA术中使用止血带者较不使用者其LOS延长约0.8 d，张琦等[34]也在类似的研究中证实了这一结论。但也有研究指出[35,36]，使用止血带与否对TKA患者LOS的影响没有差别，TKA术中使用止血带者其LOS并未延长。止血带的应用可能是导致TKA患者LOS延长的危险因素，但仍需进一步研究证实。

引流管的应用对于THA/TKA患者LOS的影响近年来也成为研究的热点。循证医学研究指出，THA/TKA患者放置引流与否对LOS的影响没有差别[37,38]。但近年来多数前瞻性研究提出了不同的观点。Zhou等[39]和Wang等[40]在TKA术中放置引流与否的随机对照研究中发现，非引流组可获得更短的LOS。Kleinert等[41]在THA患者中也发现了这一现象。因此，减少引流管的使用可能有利于缩短LOS，但鉴于上述前瞻性研究病例数较少，这一结论尚需更多的随机对照研究及循证医学证据支持。

此外，出院后目的地（如：转入护理机构）[10,17]、周末入院[17]、围术期抗凝方式[23]、等待检查及治疗[27]等都是导致THA/TKA患者LOS延长的影响因素，在临床工作中值得关注和进一步研究证实。

综上，随着人口老龄化的进一步发展和人民生活质量的不断提高，越来越多的终末期髋、膝关节疾病患者需要进行THA/TKA以缓解下肢疼痛、改善关节活动度。探索ERAS模式下THA/TKA患者LOS影响因素的研究对于加速患者康复、节约医疗资源具有重要意义。通过研究影响THA/TKA患者LOS的术前预测因素对于提出可行的风险预测模式以缩短LOS十分重要，但术前预测因素如患者年龄、性别、体重指数等指标往往是无法进行干预的，而探究影响LOS的围术期外科及术后因素并对其进行优化和干预是缩短THA/TKA患者LOS的可行方案。

手术日、手术开始时间及时长、麻醉方式、手术入路、术后下肢功能锻炼、术后Hb水平及围术期输血、术后并发症等是ERAS模式下影响THA/TKA患者LOS的主要因素，骨科医师应密切关注这些因素，通过个体化的优化围术期管理，达到促进患者术后康复、提高患者满意度的目的。但也应注意到，部分研究并非在ERAS模式下施行，各国各地区医院的ERAS模式内容不尽相同，出院标准也不完全一致，这可能导致了部分研究结论的不一致性。探索ERAS模式下THA/TKA患者LOS延长的影响因素的研究尚待进一步开展，相信随着ERAS模式的进一步推广和应用，THA/TKA患者术后康复必将更快、更好。

[1]Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome.Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[2]Husted H,Jensen CM,Solgaard S,et al.Reduced length of stay following hip and knee arthroplasty in Denmark 2000-2009:from research to implementation.Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(1):101-104.

[3]Cram P,Lu X,Kates SL,et al.Total knee arthroplasty volume,utilization,and outcomes among Medicare beneficiaries,1991-2010.JAMA,2012,308(12):1227-1236.

[4]Kehlet H.Fast-track hip and knee arthroplasty.Lancet,2013,381(9878):1600-1602.

[5]Napier RJ,Spence D,Diamond O,et al.Modifiable factors delaying early discharge following primary joint arthroplasty.Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(6):665-669.

[6]张少云,黄强,徐彬,等.髋、膝关节置换术加速康复住院时间延长的术前预测因素.中华骨与关节外科杂志,2016,(06):530-535,540.

[7]周宗科,翁习生,向兵,等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识.中华骨与关节外科杂志,2016,(01):10-15.

[8]岳辰,周宗科,裴福兴,等.中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识.中华骨与关节外科杂志,2015,(04):281-285.

[9]沈彬,翁习生,廖刃,等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识.中华骨与关节外科杂志,2016,(02):91-97.

[10]Sibia US,King PJ,MacDonald JH.Who is not a candidate for a 1-day hospital-based total knee arthroplasty?J Arthroplasty,2017,32(1):16-19.

[11]Keswani A,Beck C,Meier KM,et al.Day of surgery and sur-gical start time affect hospital length of stay after total hip arthroplasty.JArthroplasty,2016,31(11):2426-2431.

[12]Newman JM,Szubski CR,Barsoum WK,et al.Day of surgery affects length of stay and charges in primary total hip and knee arthroplasty.JArthroplasty,2017,32(1):11-15.

[13]Okamoto T,Ridley RJ,Edmondston SJ,et al.Day-of-surgery mobilization reduces the length of stay after elective hip arthroplasty.JArthroplasty,2016,31(10):2227-2230.

[14]Sibia US,MacDonald JH,King PJ.Predictors of hospital length of stay in an enhanced recovery after surgery program for primary total hip arthroplasty.J Arthroplasty,2016,31(10):2119-2123.

[15] Inneh IA.The combined influence of sociodemographic,preoperative comorbid and intraoperative factors on longer length of stay after elective primary total knee arthroplasty.J Arthroplasty,2015,30(11):1883-1886.

[16]Mathijssen NM,Ⅴerburg H,van Leeuwen CC,et al.Factors influencing length of hospital stay after primary total knee arthroplasty in a fast-track setting.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2016,24(8):2692-2696.

[17]El Bitar YF,Illingworth KD,Scaife SL,et al.Hospital length of stay following primary total knee arthroplasty:Data from the nationwide inpatient sample database.J Arthroplasty,2015,30(10):1710-1715.

[18]van den Belt L,van Essen P,Heesterbeek PJ,et al.Predictive factors of length of hospital stay after primary total knee arthroplasty.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015,23(6):1856-1862.

[19]Culler SD,Jevsevar DS,Shea KG,et al.The incremental hospital cost and length-of-stay associated with treating adverse events among Medicare beneficiaries undergoing TKA.J Arthroplasty,2015,30(1):19-25.

[20]den Hartog YM,Mathijssen NM,Hannink G,et al.Which patient characteristics influence length of hospital stay after primary total hip arthroplasty in a'fast-track'setting?Bone Joint J,2015,97-B(1):19-23.

[21]Rathi P,Coleman S,Durbin-Johnson B,et al.Effect of day of the week of primary total hip arthroplasty on length of stay at a university-based teaching medical center.Am J Orthop(Belle Mead NJ),2014,43(12):E299-E303.

[22]Muppavarapu RC,Chaurasia AR,Schwarzkopf R,et al.Total joint arthroplasty surgery:does day of surgery matter?J Arthroplasty,2014,29(10):1943-1945.

[23]Monsef JB,DellaⅤalle AG,Mayman DJ,et al.The impact of blood management on length of stay after primary total knee arthroplasty.Open Orthop J,2014,8:108-113.

[24]Jonas SC,Smith HK,Blair PS,et al.Factors influencing length of stay following primary total knee replacement in a UK specialist orthopaedic centre.Knee,2013,20(5):310-315.

[25]O'Malley NT,Fleming FJ,Gunzler DD,et al.Factors independently associated with complications and length of stay after hip arthroplasty:analysis of the National Surgical QualityImprovement Program.J Arthroplasty,2012,27(10):1832-1837.

[26]Raut S,Mertes SC,Muniz-Terrera G,et al.Factors associated with prolonged length of stay following a total knee replacement in patients aged over 75.Int Orthop,2012,36(8):1601-1608.

[27]Husted H,Lunn TH,Troelsen A,et al.Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty?Acta Orthop,2011,82(6):679-684.

[28]Husted H,Holm G,Jacobsen S.Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacement surgery:fast-track experience in 712 patients.Acta Orthop,2008,79(2):168-173.

[29]Macfarlane AJ,Prasad GA,ChanⅤW,et al.Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty?A systematic review.Br JAnaesth,2009,103(3):335-345.

[30]Bergin PF,Doppelt JD,Kephart CJ,et al.Comparison of minimally invasive direct anterior versus posterior total hip arthroplasty based on inflammation and muscle damage markers.J Bone Joint SurgAm,2011,93(15):1392-1398.

[31]Rodriguez JA,Deshmukh AJ,Rathod PA,et al.Does the direct anterior approach in THA offer faster rehabilitation and comparable safety to the posterior approach?Clin Orthop Relat Res,2014,472(2):455-463.

[32]Higgins BT,Barlow DR,Heagerty NE,et al.Anterior vs.posterior approach for total hip arthroplasty,a systematic review and meta-analysis.JArthroplasty,2015,30(3):419-434.

[33]Zhou K,Ling T,Wang H,et al.Influence of tourniquet use in primary total knee arthroplasty with drainage:a prospective randomised controlled trial.J Orthop Surg Res,2017,12(1):172.

[34]张琦,董纪元,龚科,等.应用止血带对人工全膝关节置换术的影响研究.中国修复重建外科杂志,2016,32(4):421-425.

[35]Harsten A,Bandholm T,Kehlet H,et al.Tourniquet versus no tourniquet on knee-extension strength early after fasttrack total knee arthroplasty;a randomized controlled trial.Knee,2015,22(2):126-130.

[36]何涛,曹力,杨德盛,等.全膝关节置换术中使用止血带疗效与安全性的meta分析.中华外科杂志,2011,49(6):551-557.

[37]Hong KH,Pan JK,Yang WY,et al.Comparison between autologous blood transfusion drainage and closed-suction drainage/no drainage in total knee arthroplasty:a meta-analysis.BMC Musculoskelet Disord,2016,17:142.

[38]侯宁,景峰,容威,等.人工全髋关节置换术后放置引流的疗效及安全性分析.中华医学杂志,2017,97(21):1668-1672.

[39]Zhou K,Wang H,Li J,et al.Non-drainage versus drainage in tourniquet-free knee arthroplasty:a prospective trial.ANZ J Surg,2017,87(12):1048-1052.

[40]Wang D,Xu J,Zeng WN,et al.Closed suction drainage is not associated with faster recovery after total knee arthroplasty:a prospective randomized controlled study of 80 patients.Orthop Surg,2016,8(2):226-233.

[41]Kleinert K,Werner C,Mamisch-Saupe N,et al.Closed suction drainage with or without re-transfusion of filtered shed blood does not offer advantages in primary non-cemented total hip replacement using a direct anterior approach.Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(1):131-136.