DSA介导下经皮肝穿胆道引流（PTBD）联合胆道支架植入术与传统手术治疗恶性胆道梗阻的安全性及疗效

王清泉

[摘要] 目的 評价DAS介导下PTBD联合胆道支架植入、传统手术治疗恶性胆道梗阻的疗效与安全性。方法 回顾性分析2011年2月—2015年2月医院收治的姑息治疗恶性胆道梗阻患者入组，其中方便选择传统经内镜逆行胰胆管造影置管引流手术对象76例纳入对照组，同期方便选择DSA介导下经皮肝穿胆道引流（PTBD）联合胆道支架植入术51例纳入观察组。对比手术、引流、住院情况以及预后、并发症发生情况。结果 观察组术中出血量、引流时间分别为（34.4±6.5）mL、（17.4±8.6）d，对照组分别为（51.4±8.3）mL、（22.8±8.4）d，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组手术时间、住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后1周总胆红素下降幅度、黄染控制时间、术后1周KPS评分、支架通畅时间分别为（46.6±15.6）%、（4.7±1.5）d、（72.5±11.5）分、（6.2±0.5）个月、（5.6±13.5）个月、对照组分别为（33.8±12.9）%、（7.5±1.8）d、（70.2±13.6）分、（5.8±0.3）个月、（4.6±12.5）个月，两组差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症合计发生率为54.9%，低于对照组的72.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 DSA介导下经皮肝穿胆道引流（PTBD）联合胆道支架植入术相较于传统手术，引流、降黄效果更好，还可降低并发症发生风险。

[关键词] 恶性胆道梗阻；DSA介导；经皮肝穿胆道引流；胆道支架植入

[中图分类号] R442 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（a）-0043-04

The Safety and Efficacy of DSA-mediated Percutaneous Transhepatic Bile Duct Drainage（PTBD） Combined with Biliary Stent Implantation and Traditional Surgery in the Treatment of Malignant Biliary Obstruction

WANG Qing-quan

Department of General Surgery， Lubei High and New Technology Development Zone Peoples Hospital， Binzhou， Shandong Province， 251900 China

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate the efficacy and safety of DAS-mediated PTBD combined with biliary stent implantation and traditional surgical in treatment of malignant biliary obstruction. Methods From February 2011 to February 2015， the data of palliative treatment of malignant biliary obstruction were retrospectively analyzed. Among them， 76 cases were treated by endoscopic retrograde cholangiopancreatography， and were included in the control group. At the same time， 51 patients with percutaneous transhepatic bile duct drainage （PTBD） and biliary tract stent implantation were convenient selected and were divided into observation group， comparison of surgery， drainage， hospitalization and prognosis， complications occurred of the two groups. Results The blood loss， drainage time in observation group were （34.4±6.5）mL，（17.4±8.6）d， control group were （51.4±8.3）mL， （22.8±8.4）d， the observation group was better than the control group and the difference was significant （P<0.05）. There was no significant difference in operation time and hospitalization time between the two groups （P>0.05）. 1 week after the reduction of total bilirubin， stained yellow control time， postoperative 1 week KPS score， stent patency of observation group were （46.6±15.6）%， （4.7±1.5）d， （72.5±11.5）points， （6.2±0.5）months， （5.6±13.5）months， control group were （33.8±12.9）%， （7.5±1.8）d， （70.2±13.6）points， （5.8±0.3）months， （4.6±12.5）months， there was significant difference between the two groups （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 54.9%， which was lower than that of the control group（72.4%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion DSA-mediated percutaneous transhepatic bile duct drainage（PTBD） combined with biliary stent implantation is more effective than traditional surgery， which has good effect in drainage and strained yellow dropping， and can reduce the risk of complications.

[Key words] Malignant biliary obstruction； DSA-mediated； Percutaneous transhepatic bile duct drainage； Biliary stent implantation

恶性胆道梗阻（MBO）是指胆管癌、胆囊癌、胰腺癌等恶性肿瘤侵犯以及压迫肝外胆道引起胆汁淤积引起黄染、高胆红素血症等一系列临床表现与病理表现的疾病[1]。手术是治疗恶性肿瘤的唯一根治方法，但大多数无法耐受，仅10%～20%的患者可采用手术切除，采用姑息治疗非常必要，否则可能会导致肝功能严重下降，无法引流者平均生存期不足3个月，而通畅引流者平均生存期可延长到6～7个月[2]。对于恶性胆道梗阻治疗姑息治疗包括传统引流术、经皮经肝穿刺置管引流术（PTCT）、自膨金属支架（SEMS）。该次研究采用对比分析，对2011年2月—2015年2月该院收治的76例恶性胆道梗阻患者进行研究，评价DAS介导下PTBD联合胆道支架植入、传统手术治疗恶性胆道梗阻的疗效与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析，医院收治的姑息治疗恶性胆道梗阻患者入组。纳入标准：①年龄18～85岁；②经B超、CT/MRI等影像学检查，病理穿刺活检证实原发的恶性肿瘤引起的恶性胆道梗阻；③丧失根治治疗机会，选择姑息治疗；④可以耐受；⑤临床资料完整；⑥知情同意。排除标准：①年龄<18岁，>85岁；②合并嚴重器质性疾病以及凝血功能障碍等禁忌证；③生存时间<3个月；④顽固性腹水以及肝脏衰减。其中方便选择传统手术对象76例，纳入对照组，其中男50例、女26例，年龄（58.0±11.4）岁。病因：胆管癌42例，胰腺癌20例，胆囊癌14例。梗阻部位：低位梗阻47例，高危梗阻29例。卡氏评分（68.8±22.1）分。术前总胆红素水平（251.4±75.1）μmol/L。狭窄长度（4.4±1.1）cm。有远处转移25例，术后化疗26例。同期方便选择DSA介导下经皮肝穿胆道引流（PTBD）联合胆道支架植入术51例，纳入观察组，其中男34例、女17例，年龄（59.2±10.5）岁。病因：胆管癌27例，胰腺癌13例，胆囊癌11例。梗阻部位：低位梗阻30例，高危梗阻21例。卡氏评分（67.5±17.5）分。术前总胆红素水平（247.1±89.5）μmol/L。狭窄长度（4.5±1.0）cm。有远处转移19例，术后化疗18例。两组对象性别、病因、梗阻部位、卡氏评分、术前总胆红素、平均狭窄长度、远处转移以及术后化疗等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术前对症治疗，1周内保肝、维生素K纠正凝血，输注人血红蛋白纠正营养不良，充分的术前评估。经内镜逆行胰胆管造影，十二指肠镜操作，乳头括约肌切开术，造影指导下显示胆管狭窄部位，采用8-10F扩张探条扩张，防治塑料支架置于胆道狭窄部位引流胆汁。术后检测生命体征，给予抗感染、降黄等对症支持治疗，记录胆汁引流情况，必要时进行抗生素冲洗引流，每日引流管<50 mL，则拔出引流管。

1.2.2 观察组 DSA介导下PTBD联合胆道支架植入术。①经皮肝穿刺胆道造影：平卧，全程动态心电监护，消毒右季肋区，固定右上肢于后脑，DSA透视定位，右侧腋中线第8～9肋入针，2%利多卡因局麻，21G穿刺针刺入肝脏，针尖指向第11胸椎上缘，距2～3 cm停止入针，退出针芯，配置碘海醇注射液，边注射边穿刺，直至肝内胆管显影，回抽见胆汁引流，送入微导丝，送入扩张鞘，注入造影剂，显示狭窄部位上端，送入超滑导丝，引入4F单弯导管，导丝探寻狭窄段，造影显示梗阻狭窄部位下端，准确的判断梗阻段。选择性进行胆道狭窄消融，扩张导管。②球囊扩展、植入支架：将导丝引入球囊导管，将梗阻病变位于梗阻中断，维持10～30 s，反复数次，根据梗阻部位、长度，选择合适型号的自膨式金属支架，两端超过梗阻段1 cm以上，造影见胆道通畅，留置外引流管。术后处理与对照组基本相同。

1.3 观察指标

术中出血量、手术时间、引流时间、住院时间，术后1周总胆红素下降幅度，黄染控制时间，术后1周KPS评分，支架通畅时间，生存时间。并发症发生情况。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 20.0统计学软件进行计算，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况、引流与住院情况对比

观察组术中出血量、引流时间低于分别为（34.4±6.5）mL、（17.4±8.6）d，对照组分别为（51.4±8.3）mL、（22.8±8.4）d，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组手术时间、住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 疗效指标

观察组术后1周总胆红素下降幅度、黄染控制时间、术后1周KPS评分、、支架通畅时间分别为（46.6±15.6）%、（4.7±1.5）d、（72.5±11.5）分、（6.2±0.5）个月、（5.6±1.2）个月、对照组分别为（33.8±12.9）%、（7.5±1.8）d、（70.2±13.6）分、（5.8±0.3）个月、（4.6±1.5）个月，两组差异有统计学意义（P<0.05）

2.3 并发症

观察组并发症合计发生率为54.9%，低于对照组的72.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

目前，针对恶性梗阻性黄疸胆道引流方法较多，该次研究对比了传统的内镜下置管引流、DSA介导下PTBD联合胆道支架植入术。

从手术、引流、住院情况来看，DSA介导下PTBD联合胆道支架植入术术中出血量（34.4±6.5）mL、引流时间（17.4±8.6）d低于对照组（P<0.05），提示其创伤更轻，在介导下穿刺引流，创伤小，引流时间短，不同学者调查结果存在较大的差异，引流时间与患者的病情严重程度关系密切[2-3]。介导下引流置管相较于手术后引流，难度相对更小，而姑息性有一定的难度，手术引流对于梗阻严重较严重的患者引流效果并不理想，尽管近期并发症少，可有效、迅速的缓解胆道梗阻，但不容易发现支架堵塞，重复手术率较高[3]。从该次疗效来看，观察组术后总胆红素下降幅度（46.6±15.6）%、支架通畅时间（6.2±0.5）月高于对照组，黄染控制时间低于对照组（P<0.05），DSA介导下PTBD联合胆道支架植入效果更理想，对患者的耐受要求较低，能够解决胆汁生理学流向问题，同时恢复速度快。相较于传统手术，能够明显提升生存质量[4]。

需注意的是，该次研究未得出两组对象生存时间存在差异的结论，这可能与纳入对象分期较晚、病情比较严重有关[5-6]。一项研究显示，胆道单支架植入并外侧引流TBIL下降水平更高，而从生存时间来看，胆道双支架植入的生存时间（355.00±22.21）d远高于其他引流方式，患者生存时间往往在12个月内，不同手术对生存质量、生存时间的影响差异较大，需要考虑患者的病情，考虑患者的需求选择合适的治疗方式[7]。预计生存期越长，DSA介导下PTBD联合胆道支架植入的优势更为明显。需注意的是，介导下PTBD下还联合消融治疗，能够增强细胞免疫原性及机体的抗肿瘤免疫力，改善胆道的通畅性。该文的实验结果显示，

观察组术中出血量、引流时间低于分别为（34.4±6.5）mL、（17.4±8.6）d，对照组分别为（51.4±8.3）mL、（22.8±8.4）d，觀察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组手术时间、住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后1周总胆红素下降幅度、黄染控制时间、术后1周KPS评分、支架通畅时间分别为（46.6±15.6）%、（4.7±1.5）d、（72.5±11.5）分、（6.2±0.5）个月、（5.6±13.5）个月、对照组分别为（33.8±12.9）%、（7.5±1.8）d、（70.2±13.6）分、（5.8±0.3）个月、（4.6±12.5）个月，两组差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症合计发生率为54.9%，低于对照组的72.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。陈斌等[8]的实验结果显示，观察组术中出血量、引流时间低于分别为（34.4±6.5）mL、（1.5±0.5）h、（17.4±8.6）d、（7.6±1.4）d，对照组分别为（51.4±8.3）mL、（1.7±0.4）h、（22.8±8.4）d、（8.0±2.0）d，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与该文具有相似之处。

近年来，放射性支架、光动力治疗、基因治疗都开始应用于临床，进一步提高了恶性胆道梗阻的疗效，有条件的医院可尝试联合应用。

综上所述，DSA介导下经皮肝穿胆道引流（PTBD）联合胆道支架植入术相较于传统手术，引流、降黄效果更好，还可降低并发症发生风险。

[参考文献]

[1] 李明武，殷占新，韩国宏.经皮肝穿胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用现状[J].介入放射学杂志，2013，22（10）：877-880.

[2] 简乾洪，郑方荣，宋俊峰，等.恶性胆道梗阻介入治疗与传统手术的疗效比较[J].重庆医学，2016，45（24）：3373-3375.

[3] 李海渊，李建新.恶性梗阻性黄疸两种胆管处理方法效果比较[J].武警医学，2016，27（7）：727-729.

[4] 杨海，高万勤，段晓培.改良经皮肝穿刺引流术治疗UMBO的效果分析[J].中国实用医药，2015，10（23）：112-113.

[5] 艾宁，李智岗，李顺宗，等.恶性高位梗阻性黄疸的介入疗效评价及引流方式选择[J].世界华人消化杂志，2013，21（31）：3429-3434.

[6] 张国辉，程艳，李娟，等.彩超引导下PTCD治疗恶性梗阻性黄疸临床应用与分析[J].大理学院学报，2014，13（2）：52-54.

[7] 吴勇超，荣小翠，武中林，等.不同胆道引流方式对高位恶性胆道梗阻疗效的影响[J].肿瘤防治研究，2017（2）：133-137.

[8] 陈斌，谢宗贵，毛延发，等.可携带～（125）I粒子的胆道引流导管的研制报告[J].介入放射学杂志，2015，24（2）：154-157.

（收稿日期：2017-11-04）