增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体手术并发症分析

魏星

[摘要] 目的 探讨增殖性糖尿病视网膜病变行玻璃体手术的并发症，分析发生原因，提出防治对策。方法 方便选取2016年1月—2017年3月该院眼科46例（49眼）增殖性糖尿病视网膜病变患者为研究对象，患眼均以玻璃体切割术进行治疗。术后随访，统计并发症类型及发生率。结果 玻璃体出血7眼（14.29%）；角膜水肿10眼（20.45%）；继发高眼压11眼（22.45%）；并发性白内障8眼（16.33%）；医源性视网膜损伤4眼（8.16%）；虹膜红变2眼（4.08%）。结论 玻璃体切割术治疗增殖性糖尿病视网膜病变技术含量高，难度也较大，故术中应加强精细操作，正确处理眼部病变，术后应加强观察及处理，以减少手术并发症，进一步保证治疗效果。

[关键词] 增殖性糖尿病视网膜病变；玻璃体切割术；并发症；原因；防治

[中图分类号] R774 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（a）-0095-03

Complications of Vitrectomy in Patients with Proliferative Diabetic Retinopathy

WEI Xing

Ophthalmology Department， Dafeng Peoples Hospital， Yancheng， Jiangsu Province， 224100 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the complications of vitreous surgery in proliferative diabetic retinopathy， analyze the causes and propose prevention and cure measures. Methods A total of 46 patients （49 eyes） with proliferative diabetic retinopathy in this hospital from January 2016 to March 2017 were convenient selected and included in this study. All patients were treated with vitrectomy. All patients were followed up， and the type and incidence of complications were statistically analyzed. Results The vitreous body hemorrhage in 7 eyes （14.29%）； corneal edema in 10 eyes （20.45%）； secondary glaucoma in 11 eyes （22.45%）； complicated cataract in 8 eyes （16.33%）； iatrogenic retinal injury in 4 eyes （8.16%）； rubeosis in 2 eyes （4.08%）. Conclusion Vitrectomy for the treatment of proliferative diabetic retinopathy， with high technical skills， and greater difficulty， so the fine operation should be strengthened， the correct treatment of ocular lesions， postoperative should be strengthened in the observation and treatment to reduce surgical complications and further ensure the therapeutic effect .

[Key words] Proliferative diabetic retinopathy； Vitrectomy； Complications； Causes； Prevention and treatment

糖尿病視网膜病变（DR）属临床常见微血管病变，为糖尿病患者严重并发症，特异性表现为出血斑点、黄斑水肿、动脉瘤、硬性渗出、视网膜内微血管异常（IRMA）等多种眼底改变，可造成严重视力障碍，是我国主要致盲眼病之一[1]。依据有无视网膜新生血管，DR可分为增殖型（PDR）和非增殖型（NPDR）两种。其中，前者有新生血管，可引起纤维增生、视网膜剥离等症，对视力危害更大，需积极干预治疗。玻璃体切割术是临床治疗PDR的重要方法，文献报道早期手术成功率超过85%，对患者视力保留及改善具有重要意义[2]。但受多种因素影响，玻璃体切割治疗PDR术后近远期发生率较高，在很大程度上影响治疗效果。文章现以2016年1月—2017年3月该院眼科46例PDR患者为例，对玻璃体切割手术并发症进行分析和探讨，旨在为提高手术疗效与安全提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院眼科46例PDR患者为研究对象，共计患眼49只。纳入标准：①临床检查确诊PDR，诊断符合中华医学会《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》（2014年）相关标准；②玻璃体切割手术适应症；③签署知情同意书。排除标准：①玻璃体切割禁忌症；②临床资料不全；③中途退出或失访。入选病例中，男21例（22眼），女25例（27眼），年龄40～65岁，平均（52.7±6.1）岁，I型糖尿病3例（3眼），II型糖尿病43例（46眼），糖尿病病程3～17年，平均（10.6±2.1）年。患眼分期（依据我国现行DR六期标准）：IV期10眼， V期13眼，VI期26眼。

1.2 方法

全部患者均以博士伦B21443玻璃体切割机进行治疗。手术采用常规三通道闭合式玻璃体切割术，尽量彻底切除全部玻璃体，剥除纤维血管增殖膜及黄斑前膜。牵拉性视网膜脱离者引流视网膜下积液使视网膜平贴，新生血管出血者可通过眼内电凝、升高灌注液高度等方式止血。同时，依据患者实际眼底情况进行视网膜激光光凝、视网膜裂孔冷凝等治疗，酌情切除晶状体，眼内填充硅胶油、C3F8等。术后抗炎治疗，常规护理。

1.3 观察指标

术后随访6个月～2年，观察患者手术并发症类型及处理结果，统计发生率。

1.4 统计方法

以SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，结果行t检验，计数资料以率（%）表示，结果行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

玻璃体出血7眼，发生率14.29%。其中，术中玻璃体出血2眼，发生率4.08%；术后玻璃体出血5眼，发生率10.20%，出血时间为术后1～27 d，平均（12.5±8.3）d。角膜水肿10眼，发生率20.45%。其中，晶状体切除眼的角膜水肿发生率明显高于晶状体保留眼，差异有统计学意义。

继发高眼压11眼，发生率22.45%。其中，玻璃体切割术后高眼压2例，发生率4.08%；眼内填充后高眼压9例，发生率18.75%。并发性白内障8眼，发生率16.33%，发生时间为术后9～17个月，平均（13.3±2.7）个月。其中，白内障形成5眼，发生率10.20%，白内障加重3眼，发生率6.12%。医源性视网膜损伤4眼，发生率8.16%。其中新发视网膜裂孔2眼，原有裂孔加大1眼，合并视网膜脱离1眼，4眼均为PDR VI期。虹膜红变2眼，均为PDR VI期，发生率4.08%，但均未见新生血管性青光眼。

3 讨论

玻璃体出血为PDR玻璃体切割常见并发症，文献报道综合发生率8.4%～21.7%[3]，该研究中玻璃体出血14.29%，符合上述报道。本症术中和术后均可引起，术中玻璃体出血多见于牵拉视网膜新生血管、剥离血管增殖膜等手术操作时，一般经电凝、灌注升高眼压等针对性治疗均可及时、有效止血，不影响后续治疗[4]。而术后玻璃体出血对患者视力预后影响较大，需有效预防及治疗，其产生原因主要包括以下两点：一是术中止血不彻底，术毕眼压降低引起切口早期持续出血；二是前部视网膜玻璃体增生性病变引起继发性出血[5]。对此，为减少玻璃体出血，术中应强调尽量剥离血管增殖膜并予以彻底止血。另有研究指出，保留晶体、充分激光光凝对预防玻璃体切割术后出血也具有积极作用。而对于已经发生的出血，保守治疗一般可获得理想效果，但仍需加强观察，对于出血未见吸收者，可予以补充激光、玻璃体腔灌洗或复行玻璃体切割治疗[6]。

角膜水肿是多种原因引起的角膜钠水潴留。临床研究发现，PDR患者高血糖水平及血糖波动会造成内皮细胞损伤，导致角膜内皮细胞密度下降及功能损害，故玻璃体切割术后角膜水肿发生率高于一般人群且不易恢复，需引起临床重视[7]。手术机械性损伤是导致角膜水肿的重要原因，该研究中，晶状体切除眼的角膜水肿发生率（33.33%）明显高于晶状体保留眼（17.50%），与文献报道的玻璃体切割晶状体切除术后角膜水肿发生率（31.5%）的结论相近[8]，考虑与晶状体切除延长手术时间，增加手术操作，加大术中机械性损害风险有关。对此，为预防水肿，手术应注意加强精细操作，以防止角膜内皮机械性损害。而对于已经出现水肿的患者，可局部使用高渗药物进行脱水治疗，同时控制眼压，或应用软性角膜接触镜，保护角膜上皮。

继发高眼压在玻璃体切割术中也较为常见，文献报发生率最高可达35%，其发生除与糖尿病发展、房角结构及患眼个体差异等因素有关外，也与玻璃体切割术中眼内填充有关[9]。该研究中，眼内填充后高眼压发生率（18.75%）明显高于单纯玻璃体切割患者（4.08%），与文献报道的玻璃体切割术后硅油填充患者的眼高压发生率（20.3%）[10]相近，考虑与填充引起晶状体虹膜隔前移所致前房变浅、房角变窄有关。对此，玻璃体切割术后应加强对眼压的监测与观察，及时予以眼压控制药物，以减少高眼压所致眼胀、头痛等不适，预防视力损害。

并发性白内障为PDR玻璃体切割术后远期并发症，其发生原因复杂，与糖尿病影响晶体代谢、术中机械性损伤、眼内填充、眼底周围环境改变、术后应用糖皮质等多种因素相关。而为避免术后并发外伤性白内障，术中玻璃体切割应注意不要对着或靠近晶体后囊切割，同时术后加强观察，对于症状严重影响视力者，可考虑予以手术治疗，但注意保留后囊。

医源性视网膜损伤在PDR玻璃体切割术中较难避免，该研究中发生率8.16%，且均为PDR VI期，其主要发生原因在于VI期PDR视网膜薄脆易出血，而且同纤维增殖膜连接紧密，术中剥离操作极易造成撕裂，导致裂孔形成、裂孔扩大或合并视网膜脱离。对此，为预防医源性视网膜裂孔，建议手术于玻璃体切割适应证早期、未形成明显条索前手术，以降低治疗难度。同时，手术对医生的操作技巧也提出了高要求，熟练的薄膜技巧多减少视网膜裂孔的发生也至关重要。而对于已经出现的裂孔，应及时充分的予以电凝，做到完全封闭。

虹膜红变可引起新生血管性青光眼，是导致术后视力丧失的重要原因。该病与玻璃体切割手术操作性因素关系不大，多见于视网膜脱离、无晶体眼或大面积缺血的PDR玻璃体切割术后。研究发现，及时予以PDR全视网膜光凝可预防虹膜红变，术中保留晶体或尽量保留后囊对减少虹膜红变也具有积极作用。而对于已经发生虹膜红变的患者，需早期予以激光等治疗，以防止血管新生，影响患者预后。

[参考文献]

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[2] 姜世怀，乔岗，王科，等.增殖期糖尿病视网膜病变围手术期干预的临床效果[J].国际眼科杂志，2013，13（4）：759-761.

[3] 张泽华，徐晖，莫小花，等.两种玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病疗效比较[J].國际眼科杂志，2017，17（6）：1174-1177.

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[5] 陈军锋.增殖型糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术并发症及发生因素分析[J].医药前沿，2016，6（4）：154-155.

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[7] 吴航，刘大川，杨惠清，等.23G与20G玻璃体切割治疗增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体出血对比研究[J].中国实用眼科杂志，2014，32（11）：1324-1327.

[8] 姚琳.玻璃体切割联合微切口超声乳化吸出术治疗增生性糖尿病视网膜病变患者的效果[J].广西医科大学学报，2016，33（4）：725-727.

[9] 韩婧楠，万超，赵宁，等.玻璃体切割术后眼压升高危险因素的临床分析[J].中国医科大学学报，2015，2（5）：429-433.

[10] 程朝晖，胡博杰，刘巨平，等.23G玻璃体切割手术相关并发症分析[J].中华眼底病杂志，2012，28（2）：142-144.

（收稿日期：2017-11-04）