肝癌合并肝动脉—门静脉瘘DSA表现及介入治疗分析

王诗学

[摘要] 目的 探讨原发性肝癌（PHC）合并肝动脉-门静脉瘘（HA-PVS）的DSA表现及介入治疗的临床效果。方法 以2014年1月—2017年6月该院68例PHC合并HA-PVS患者为例，全部患者均行DSA检查及介入治疗，观察影像学表现及临床疗效。结果 患者一次手术成功率98.53%，肿瘤客观缓解率54.41%，疾病控制率94.12%。结论 DSA能够为PHC合并HA-PVS的临床诊治提供有价值的影像学参考，针对性予以PHC合并HA-PVS介入治疗效果显著，值得推广使用。

[关键词] 肝癌；肝动脉-门静脉瘘；DSA；介入治疗

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（a）-0188-03

DSA Manifestations and Interventional Treatment of Hepatocellular Carcinoma Complicated with Hepatic Portal Venous Fistula

WANG Shi-xue

Interventional Radiology Department， Xinyi Peoples Hospital， Xinyi， Jiangsu Province， 221400 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the DSA features of primary hepatic carcinoma （PHC） complicated with hepatic arterial portal venous fistula（HA-PVS） and the clinical effect of interventional therapy. Methods 68 cases of PHC with HA-PVS patients from January 2014 to June 2017 in this hospital were taken as the example， all patients underwent DSA examination and interventional treatment， the imaging performance and clinical efficacy were observed. Results The success rate was 98.53%， the tumor objective remission rate was 54.41%， and the disease control rate was 94.12%. Conclusion DSA can provide valuable imaging reference for clinical diagnosis and treatment of PHC combined with HA-PVS. Targeted interventional therapy with PHC combined with HA-PVS has significant effect and is worthy of popularization and application.

[Key words] Liver cancer； Hepatic artery portal vein fistula； DSA； Interventional therapy

肝癌介入治疗是将栓塞剂或抗癌药物经股动脉注入肝动脉的局部化疗技术，其疗效已得到临床广泛肯定，目前已经成为非开腹手术治疗肝癌的首选方法[1]。HA-PVS是肝癌常见并发症，可使肿瘤和门静脉的血液相通，易造成肿瘤肝内散播和肝外转移，影响肝癌介入治疗效果[2]。对此，肝癌介入治疗中明确诊断HA-PVS并有效处理对提高疗效、改善预后至关重要。文章现以2014年1月—2017年6月该院68例患者为例，分析PHC合并HA-PVS的DSA表现及介入治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以該院收治的68例PHC合并HA-PVS患者为研究对象。纳入标准：①诊断符合《原发性肝癌诊疗规范》（2017版）相关标准[3]；②介入治疗指征；③签署知情同意书。排除标准[4]：①PHC广泛转移，患者合并衰竭迹象；②DSA禁忌证；③Child-Pugh C级肝功能障碍；④介入治疗前PHC治疗史；⑤合并感染；⑥门静脉高压致逆向血流。入选病例中，男56例，女12例，年龄30～80岁，平均（59.6±8.4）岁。PHC组织学分型：肝细胞癌63例，胆管细胞癌5例。病理大体分型：弥漫型29例；结节型22例；巨块型17例。

1.2 方法

术前准备：术前完善相关检查，充分备皮，禁食8 h，禁食4～6 h，入室前静注地西泮（H12020957）10 mg。DSA检查：患者平卧位，术区常规消毒铺巾，西门子Aritis ZEE血管造影机监测。2%利多卡因（H14023559）局部麻醉，seldinger技术股动脉穿刺，常规送入泥鳅导丝，沿导丝将5F肝动脉导管头端送入肝总动脉。高压注射器经导管注入碘海醇（H20000593）20 mL，注射速率7 mL/s，连续摄影至门静脉主干显影，采集速度4祯/s。观察PHC大小、供血动脉、HA-PVS位置、影像学特征等。介入治疗：超选瘘口血供分支，以介入微导管技术进行DSA检查，依据HA-PVS分型及血液分流量选用合适的栓塞材料和恰当的介入方法。中央型HA-PVS：数字影像监测下，先将导管越过瘘口送入肿瘤组织中，缓慢注入适量碘化油乳剂（H37022398）和化疗药物，然后以明胶海绵封堵瘘口，分流量较大的瘘口可联合使用弹簧圈，最后再注入适量碘化油乳剂和化疗药物，完成TACE。术后复查DSA，确认满意常规术后处理。周围型HA-PVS：依据瘘口大小选择明胶海绵和（或）弹簧圈进行瘘口封堵，随后注入适量碘化油乳剂和化疗药物，完成TACE。混合型HA-PVS则根据实际情况灵活选择上述两种介入方法。化疗栓塞药物：氟尿嘧啶（H12020957）0.5～1.0 g，顺铂（H37021358）0.06～0.1 g。术后处理：患者穿刺侧肢体术后12 h避免活动，穿刺点加压包扎，防止出血、渗液等。密切观察患者生命体征及穿刺部位，及时对症处理。

1.3 观察指标

观察不同HA-PVS分型的DSA影像学表现及不同PHC病理类型的HA-PVS分型情况。统计介入治疗栓塞成功率，术后1个月后复查CT，观察碘油沉淀情况，评价肿瘤治疗效果。

1.4 评价标准

HA-PVS分型标准[5]：①中央型：HA-PVS发生于肝段；②周围型：HA-PVS发生于距离肝段较远的外围；③混合型：HA-PVS发生于主干及肝段远端。肿瘤疗效评价依据WHO实体瘤疗效评价标准[6]，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD），客观缓解率=CR+PR；疾病控制率=CR+PR+SD。

1.5 统计方法

以SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计数资料以[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HA-PVS的DSA表现

DSA造影下，HA-PVS主要表现为造影肝动脉期一条或多条门静脉主干和（或）分支显影。68例患者中，中央型27例，表现为动脉期门静脉主干及大分支显影，且出现如肿瘤染色前。周围型33例（II级分支20例，III级分9例，IIIV级分支4例），表现为动脉期门静脉分支显影，其中15例“双轨征”，7例“碘油门脉征”。混合型8例，其中4例I、III级分支显影，4例I、II、IV级分支显影，肿瘤呈团状，边界不清，可见网格状供血血管，中央型和周围型特征均可见。不同PHC病理类型的HA-PVS分型见表1，统计显示弥漫型PHC以中央型HA-PVS构成比最高，结节型PHC和巨块型PHC以周围型HA-PVS构成比最高，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 介入治疗效果评价

68例患者中，中央型和周围型HA-PVS经瘘口封堵，肿瘤栓塞均成功，混合型HA-PVS中4例成功，1例瘘口较小，术后复查发现新瘘道，复行介入治疗后成功封堵，一次手术成功率98.53%（67/68）。

术后1个月复查，患者临床症状均得到不同程度改善，其中以腹部憋胀消退明显，CT显示61例碘油沉淀理想，7例欠理想，包括中央型2例，周围型1例，混合型4例。疗效评价：CR 7例，PR 30例，SD 27例，PD 4例，客观缓解率54.41%（37/68），疾病控制率94.12%（64/68）。

3 讨论

HA-PVS在PHC患者中比较常见，文献报道发生率27%～61%[7]，其形成机制复杂，与肿瘤侵犯肝静脉、门静脉周围小动脉病理性扩张、肝窦压力增加、肿瘤血管因子促进新生血管网形成、穿刺及介入损伤等多种因素有关[8]。

DSA是利用计算机辅助成像，消除血管造影片上的骨及软组织影，以突出显示血管结构的影像学技术，其应用能使血管显像更加清晰、直观和精细，便于观察病变，是临床诊断血管疾病的重要方法。该研究以DSA诊断PHC合并HA-PVS，结果显示HA-PVS以中央型和周围型最为常见，前者表现为动脉期门静脉主干及大分支显影且显影早于肿瘤染色，后者表现为动脉期门静脉分支显影，部分可见“双轨征”和“碘油门脉征”，临床鉴别较为容易。

PHC合并HA-PVS的介入治疗中，栓塞HA-PVS能有效阻断分流，保护正常肝组织，减少肿瘤转移，缓解门脉高压所致腹水及消化道出血等症，同时也有利于超选择栓塞肿瘤血管，是保证介入治疗效果的重要环节，对此，临床治疗时应选择合适的HA-PVS栓塞模式及介入方法进行有效治疗。该研究中，中央型微超导管选择瘘口，先栓塞肿瘤，再根据瘘口大小选择明胶海绵和（或）弹簧圈栓塞瘘口，周围型先栓塞瘘口，再予以肿瘤栓塞，混合型HA-PVS根据实际情况灵活选择上述两种介入方法，结果显示一次手术成功率98.53%，与文献报道的一次介入成功率（98.0%）相近[9]。患者术后随访，肿瘤疾病控制率94.12%，与文献报道的肿瘤治疗总有效率（92.7%）的结论也基本相符[10]。

值得注意的是，碘油等栓塞剂随血液进入肺脏后可引起肺栓塞，威胁患者生命，对此，原则上应于瘘口证实完全栓塞后再以末梢栓塞剂栓塞肿瘤，以提高手术安全性，进一步保证治疗效果。

综上所述，DSA能够为PHC合并HA-PVS的临床诊治提供有价值的影像学参考，针对性予以PHC合并HA-PVS介入治疗效果显著，值得推广使用。

[参考文献]

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（收稿日期：2017-11-07）