SICU护士身体约束知信行的质性研究

王秀钦 陈巧玲 林孔榕 周谷珠 赵慧玲

近年来有文献[1]揭示身体约束不仅不能有效保护患者安全，反而会导致灾难性的后果，诸如增加患者坠床、跌倒风险，导致机械通气时间延长，增加SICU住院天数和照护成本等。护士作为身体约束的主要决策者和实施者，在身体约束过程中起着决定性作用[2]。本研究采用质性研究的方法，通过与SICU（Surgical Intensive Care Unit，重症医学外科）护士进行半结构式深入访谈，充分获取SICU护士实施身体约束的知识、态度和行为，以期为身体约束相关指南的建立提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以现象学研究法为指导，采用目的性抽样法，以研究资料达饱和即结束访谈为原则，于2016年10-12月，从福建省某三甲医院的SICU各个层级的护理人员中抽取访谈对象，根据在SICU工作年限划分，从工作年限为＜5年、5～10年、＞10年三个层级的护士中分别抽取2人进行访谈，经过资料分析这6人的研究资料达到饱和，结束访谈。本研究最后访谈护士6人，平均年龄（33.50±7.50）岁，护龄（11.17±8.57）年，对象基本资料见表1。

1.2 研究方法

通过面对面、半结构式的深入访谈法获取相关信息。访谈提纲的确定为：（1）您是基于何原因对患者进行身体约束？（2）您认为身体约束会对患者造成哪些伤害?（3）您认为应如何协助SICU护士树立关于身体约束正确的知识、态度和行为？最终以您对此次谈话内容还有什么想补充的吗?来结束访谈。访谈期间以认真倾听为主，保证访谈对象能充分发表自己的看法。注意观察访谈对象的非语言信息，采用适宜的交流技巧，对有价值的问题进行适当追问，尽可能获得详细的信息。征得访谈对象同意后对访谈内容进行同期录音。

1.3 资料收集、整理与分析

访谈后24小时内，整理访谈笔记；对录音资料及时誊写转化为文字资料；对临床实地观察的环境、表情、话语等进行记录。运用Colaizzi现象学分析法进行资料的整合与分析：（1）仔细阅读所有资料；（2）汲取有重要意义的陈述；（3）对反复出现的问题进行编码；（4）将编码后的观点进行汇总；（5）写出详细、无遗漏的描述；（6）辨别相似的观点；（7）返回参与者处求证。

2 结果

2.1 身体约束的原因

2.1.1 患者原因 在谈及实施身体约束的缘由时，6位护士均表示为保护患者安全，尤其是针对意识不清、身上管路多和有坠床风险的患者，希望以身体约束来预防患者非计划性拔管。护士1：“术后的、麻醉未清醒的，以及患儿或精神有异常的……”。护士2：“安全考虑，防止躁动患者坠床。”护士4：“为了他们（患者）安全，有的患者会擅自离床，因此进行适当的身体约束，尤其是那些烦躁、意识朦胧的（患者）。”护士3：“就是为了管路多的患者安全考虑，担心有拔管风险…有的患者睡梦中迷迷糊糊也会拔管。”护士5：“术后回来未清醒、带气管的患者……清醒后会不耐管……想自己拔管”。护士6：“意识不清、谵妄……ICU综合征的，而且重要的管路较多的患者。”

2.1.2 护士原因 工作量大。SICU患者病情复杂，监护任务繁重，导致SICU护士倾向对患者实施身体约束。护士1：“SICU护理任务繁重，一个护士需要监护3个患者，病情危重……根本忙不过来……有时候真的会从工作量角度来考虑给患者进行身体约束。”护士3：“你随时会离开患者，去加药或处理医嘱什么的，所以（身体）约束起来……”护士4：“（患者）手舞足蹈，我就要不停整理他的床单位保持整洁，给他盖被子防止着凉，考虑还是身体约束吧。”护士5：“一些患者没有身体约束，会一直想要起床，如果正好我也很忙，没有空坐在身边陪他……身体约束就是唯一的选择了”。

2.2 身体约束对患者造成的伤害

2.2.1 患者主诉的心理感受 在问及身体约束是否对患者造成心理影响时，5位受访者肯定其会对患者心理造成不同程度和类型的伤害。部分护士表示身体约束不良会对患者皮肤造成一定的伤害，如身体约束过紧，或当患者过于烦躁，一直挣扎着试图脱离身体约束带时也会增加皮肤的受损度。护士1：“烦躁的患者有可能出现皮肤问题。”护士2：“皮肤问题…瘀斑…”。护士3：“烦躁的患者也可能造成皮肤破损。”护士6：“缺少观察的话，有可能造成体表勒痕。”

2.2.2 关节问题 身体约束限制了患者活动能力，尤其是使患者关节处于制动状态，所以也有护士认为身体约束会对患者的关节造成伤害。护士1：“关节活动度（减弱），烦躁的患者甚至关节脱臼……关节僵硬之类的。”护士2：“另外还有关节功能问题。”

2.3 建立SICU护士关于身体约束正确的知信行

在与SICU护士访谈过程中，4位访谈对象认为，虽然从人文关怀角度不提倡身体约束，但适当的身体约束还是必要的。护士1：“当你很忙，患者管子又很多，且患者又不是很配合的那种（身体约束还是必要的）”。护士3：“根据实际情况，（身体约束）有时候还是很有必要的”。护士4：“为了患者的安全考虑，身体约束是很有必要的”。护士5：“在能保证患者安全的情况下，我们还是需要采取一定的身体约束的”。

表1 受访者一般资料（n=6）

3 讨论

3.1 护士身体约束患者是以追求患者安全为导向

在北欧国家，身体约束一直是不被提倡的，并对其使用有严格的限制，即使是在SICU，身体约束的使用也较少[3]，并有文献倡议寻求合适的身体约束替代措施以降低身体约束使用率，可见国际上身体约束缩减行动的趋势已日渐明朗[4]，而在我国医疗机构尤其是SICU 病房，身体约束仍被频繁使用[5]。本研究显示是否对患者实施身体约束，大部分护士以追求患者安全为最大导向。

3.2 护士认同身体约束将对患者造成心理伤害

身体约束频发的不良事件，让越来越多的学者重新审视了这一实践的合理性[6]。护士作为身体约束这一临床实践的实施者，亟需及时更新身体约束前沿知识，树立合理身体约束的理念，规范对患者实施身体约束的操作行为，积极寻找身体约束的最佳替代法，缩减身体约束行为，减少身体约束身心相关伤害，改善患者的就医体验。

3.3 建立身体约束临床实践标准，有助于护士建立关于身体约束正确的知信行

当护士合理使用约束或创造减少约束的环境时，护理管理者应给予大力支持，提供支持性草案或指导方针。虽然目前国内部分省市已出台的精神卫生条例中提及了对精神卫生机构使用身体约束的要求[7]，但尚无针对SICU患者身体约束的相关规章制度和临床指南。李黎明等[8]指出我国应加强对身体约束方面知识的宣传与指导，以更加合理地对患者进行身体约束，让护士在临床情形中，对身体约束决策过程更加科学、精准和便捷，从而得出适合患者的身体约束行为模式。

故身体约束并不是一项简单的护理操作，需通过不断研究、不断改善，建立完善的循证指南，开展规范的身体约束在职培训，以便为临床实践提供一个完善的身体约束体系，将进一步改善医疗服务行动计划落在实处。本研究由于条件所限，存在一定的局限性。为更好地说明现阶段护士对患者实施身体约束的知信行，仍需不断扩大本研究，获取全面而真实的信息。

[1] 李晓晶.身体约束的应用现状及研究进展[J].护理实践与研究，2013，10（8）：114-116.

[2] 黄德钦，曾铁英.对患者实施身体约束影响因素的研究进展[J].护理学杂志，2014，29（18）：91-93.

[3] 张香娟.ICU患者使用保护性身体约束的现状分析[J].黑龙江医学，2013，37（3）：197-199.

[4] 陈巧玲，陈高燕，林秀霞，等.ICU身体约束实践及缩减行动的研究现状[J].中国实用护理杂志，2013，29（33）：59-62.

[5] 王玲，朱小平，张春华，等.ICU护士对患者实施身体约束体验的质性研究[J].护理学杂志，2015，30（17）：57-58.

[6] 陈巧玲，李红，于国荣，等.综合干预策略在SICU身体约束缩减行动中的应用[J].中国护理管理，2015，15（1）：102-104.

[7] 周云霞.护理人员对身体约束的认知与实践的研究进展[J].护理学杂志，2016，31（8）：105-108.

[8] 李黎明，宋葆云，吕欢，等.国外住院患者身体约束使用指征的研究进展[J].中国护理管理，2014，14（10）：1017-1018.