三维透视C臂与普通C臂透视下经皮穿刺椎体成形术的比较

林建聪 郑毅全 林提金 张力 李洪瀚 李应国 郑亚才

随着我国生活水平及医疗条件的提升，老年骨质疏松性胸腰椎骨折是临床常见病，大多采用微创经皮穿刺椎体成形术治疗（PVP），但是本手术最常见及最严重的并发症是骨水泥渗漏，严重者可导致瘫痪或死亡。我科自2013年8月以来采用三维透视C臂和普通C臂透视两种方式辅助下，经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性单节段胸腰椎骨折282例，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：（1）单节段老年骨质疏松性胸腰椎骨折，经CT和MRI证实为新鲜骨折；（2）有明显胸腰背酸痛，症状体征与影像学相符合；（3）双光能X光机骨密度测定腰椎T值＜-2.5。排除标准：（1）多节段胸腰椎骨折；（2）伴有严重内科疾病，不能耐受手术；（3）陈旧性骨折；（4）胸腰椎骨折块突入椎管伴有神经症状。纳入时间2013年8月—2017年7月，共纳入282例。采用随机数字法进行随机分组，分为三维透视C臂和普通C臂透视两种方式。三维透视C臂组142例，病程2～45 d，平均（10.5±1.5）d，其中男33例，女109例；年龄63～92岁，平均（73.9±9.7）岁；T64例，T95例，T1112例，T1251例，L153例，L217例；普通C臂透视组140例，病程2～42 d，平均（10.3±1.7）d，其中男30例，女110例；年龄62～91岁，平均（73.1±8.8）岁；T63例，T86例，T1111例，T1252例，L150例，L218例。透视机：德国Siemens ISO-C3DC形臂，可以普通透视，也可3D透视多平面重建。两组一般情况比较如表1所示，三维透视C臂组和普通C臂透视组年龄、性别无显著性差异，两组具有可比性（P＞0.05）。本组患者术后均获得随访，随访时间6～54个月，中位时间29（13，38）个月，无死亡病例。

1.2 手术方法

所有患者均采用局部麻醉。术前半小时依患者体重予60～100 mg盐酸哌替啶肌注，患者俯卧位，胸部及骨盆处垫枕头，腹部悬空，有利于恢复胸腰椎骨折前缘高度。用0.5%碘伏行胸腰及臀部消毒、铺巾。体表定位手术节段，在后正中线旁开约4 cm处用1%利多卡因局部麻醉，深达关节突表面，将长注射器针头留住，C型臂正侧位透视明确手术节段。采用双边穿刺，于定位手术节段棘突旁开4 cm各作一约0.3 cm的纵行切口，切开深筋膜。穿刺针沿椎弓根穿到伤椎前1/3，此过程分为三维透视C臂组，3D透视多平面重建快速找到伤椎椎弓根并完成穿刺（图1a），普通C臂透视组需多次依正侧位片位，找到椎弓根投影左侧取“10”点，右侧取“2”点，完成穿刺后，用螺纹钻扩至椎体前缘，调骨水泥，双侧经椎弓根注入，量约4～7 ml，需多次透视侧位片观察，骨水泥充填到椎体后1/4需停止（图1b、图1c）。待骨水泥发热凝固后，拔出穿刺针，伤口各缝合一针。

1.3 观察指标

手术前，手术后2 d胸腰痛视觉模拟评分（VAS法）与Cobb角变化，手术时间、术后骨水泥渗漏。

1.4 统计学分析

应用软件SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料以（x-±s）表示，术前及术后均数比较采用配对 t检验，两组间比较采用成组 t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胸腰痛视觉模拟VAS评分、Cobb角变化、手术时间比较

两组手术指标评价如表2，3所示，三维透视C臂组和普通C臂组术后止痛效果、Cobb角变化均有显著性差异，三维透视C臂组和普通C臂组术后的止痛效果无显著性差异（P＞0.05），三维透视C臂组和普通C臂组术后Cobb角变化无显著性差异（P＞0.05），三维透视C臂组和普通C臂组手术时间比较有缩短，但无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 两组术后骨水泥渗漏比较

两组术后骨水泥渗漏比较如表4所示，三维透视C臂组和普通C臂透视组术后骨水泥渗漏有显著性差异（P＜0.01）。

3 讨论

图1 a 腰1骨折行三维透视下穿刺；b腰1骨折PVP术后正位片；c腰1骨折PVP术后侧位片

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组胸腰痛视觉模拟VAS评分比较

表4 两组术后骨水泥渗漏比较

老龄骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折是生理性原因产生进行性骨质量的减少、骨的脆性增加、引起骨组织的微结构破坏，在轻微外伤或者无明显创伤的情况下产生脊柱的微骨折，导致生物力学及椎体形状的改变，骨折可造成的骨质水肿，同时刺激椎体骨膜神经引起胸腰背部疼痛。自从1984年法国学者Galibert等开创经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）以来，广泛应用于骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折治疗，获得了非常好的治疗效果[1]。但骨水泥渗漏率是不可避免，文献报道相互差异较大，范围在3.6%～77.7%[2-6]，陈家麟等[7]认为精准的选择进针点和穿刺入路，控制好进针方向，术中严格把握骨水泥的注射时机和剂量是防止骨水泥渗漏的关键。老龄骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者，多合并脊柱侧弯旋转畸形，普通C臂透视下穿刺需多次反复才能完成，因此很容易损伤椎弓根内壁，导致骨水泥渗漏到椎体外，严重者可进入椎管，本组研究中普通C臂透视组有3例骨水泥漏到椎管内，所幸的是渗漏量较少，未引起脊髓神经症状，但骨水泥渗漏率达28.6%。而采用三维透视C臂辅助，可快速精确完成穿刺，避免多次穿刺，骨水泥渗漏率只有15.5%，多是沿骨折线渗漏到椎体前缘，未渗漏到椎弓根后缘及椎管内，安全性更高。

PVP采用单侧入路或双侧入路，一直存在争议，谢华等[8]认为骨水泥的分布是影响椎体成形手术后临床疗效的主要因素之一，分布过椎体中线的临床疗效较偏于一侧效果好。显然通过双侧入路PVP，可获得更均衡的椎体内骨水泥分布，我们均采用双侧入路穿刺，且双侧穿刺相比单侧穿刺在手术时间及创伤上无明显差别[9]。单侧入路为获得超过椎体中线的骨水泥分布，必须加大朝内穿刺角度，使针尖达椎体中线，注射骨水泥也需在粥状期就注射，容易出现骨水泥渗漏进椎管内，而双侧穿刺组可在骨水泥拉丝期才注入，骨水泥渗漏明显减少。本组采用三维透视C臂辅助可以明确针尖位置，可以尽可能加大朝内夹角，使得两侧注入的骨水泥融合连在一起，术后效果好，且手术时间短于普通C臂透视组，但两组手术时间统计学上无显著性差异。

经皮椎体成形术采用三维透视C臂和普通C臂透视辅助均能取得良好的效果，两组在胸腰痛视觉模拟VAS评分、Cobb角变化、手术时间比较上无显著性差异。两者均能有效缓解患者的疼痛，促进患者早期下地，恢复生活自理能力，且手术费用低，值得临床推广。

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