原发性甲状旁腺功能亢进症患者的临床特征分析

孟莞瑞，白　超，马　欣，张　丽

(1新疆医科大学第二附属医院内分泌科，乌鲁木齐　830063；2新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科，乌鲁木齐　830054)

原发性甲状旁腺功能亢进症患者的临床特征分析

孟莞瑞1，白超2，马欣1，张丽1

(1新疆医科大学第二附属医院内分泌科，乌鲁木齐830063；2新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科，乌鲁木齐830054)

摘要：目的：探讨原发性甲状旁腺功能亢进症的临床特点。方法回顾性分析2012-2016年新疆医科大学第一附属医院收治的50例经手术及病理证实的PHPT患者的临床资料。比较患者手术前后甲状旁腺激素(PTH)、血钙、血磷、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、碱性磷酸酶(ALP)、磷酸肌酸激酶(CK)的差异，并对颈部超声、CT、ECT、颈部彩超联合CT或ECT检查的灵敏度、特异度、准确度进行对比。结果PHPT发病率男女比例达到1∶2.571，病程3 d～14a。从临床表现来看骨型和骨肾型分别占42%和18%，而肾型和高钙型占8%和26%，3例(6%)为无症状型。术后的PTH、Ca、P与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。ECT的定位准确度要明显高于颈部彩超和CT，达到84.00%，颈部彩超联合CT或ECT准确度分别提高到88.00%和94.00%。50例患者均行手术治疗，病理证实甲状旁腺增生1例，腺瘤44例，腺瘤合并增生5例；甲状旁腺合并甲状腺病变的22例中，甲状腺病理改变为结节性甲状腺肿的有19例，桥本氏甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎合并结节性甲状腺肿、微小乳头状癌各有1例。结论在原发性甲状旁腺亢进症状诊断和治疗过程中除检测患者血钙和甲状旁腺激素水平外，需结合骨骼系统、肾脏系统等症状学检查，必要时还要行颈部彩超等影像学检查。

关键词：甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺激素；高钙血症

中图分类号：R582.1

文献标识码：A

文章编号：1009-5551(2018)05-0560-05

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.009

基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金(2013211A057)

作者简介：孟莞瑞(1990-)，女，在读硕士，研究方向：甲状旁腺功能亢进症。

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通信作者：张丽，女，主任医师，硕士生导师，研究方向：矿物质与骨代谢，E-mail:1483663249@qq.com。

本文引用：孟莞瑞，白超，马欣,等.原发性甲状旁腺功能亢进症患者的临床特征分析[J].新疆医科大学学报,2018,41(5):560-564.doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.009

Clinicalcharacteristicsanalysisofprimaryhyperparathyroidism

MENGWanrui1，BAIChao2，MAXin1，ZHANGLi1

(1DepartmentofEndocrinology，TheSecondAffiliatedHospital，XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830063，China;2DepartmentofVascularThyroidSurgery，TheFirstAffiliatedHospital，XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830054，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical features of primary hyperparathyroidism(PHPT).MethodsThe clinical data of 50 patients with PHPT confirmed by operation and pathology in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from 2012 to 2016 were analyzed retrospectively.The differences of PTH,serum calcium,blood phosphorus,urea nitrogen bun,serum creatinine(SCR),uric acid,fasting blood glucose(FPG),triglyceride(TG),total cholesterol(TC),alkaline phosphatase(ALP),creatine phosphokinase(CK)were compared before and after the operation.The sensitivity,specificity and accuracy of cervical ultrasound(CU),CT,ECT and CU combining with CT or ECT were compared.ResultsThe incidence of PHPT of male to female ratio was 1∶2.571,and the general disease duration was 3 to 14days.From clinical manifestations,bone type and bone kidney type accounted for 42% and 18% respectively,while renal type and high calcium type accounted for 8% and 26%,while 3 cases(6%)were asymptomatic.There were significant differences in PTH,calcium and phosphorus between pre-and post-operation(P<0.05).The positioning accuracy of ECT was significantly higher than that of color Doppler ultrasound and CT,reaching 84.00%.The accuracy of combining CT or ECT was increased to 88.00% and 94.00% respectively.All the 50 patients underwent surgical treatment,including 1 case of HPT,44cases of adenoma and 5 cases of adenoma complicated with hyperplasia;in 22 cases of parathyroid gland complicated with thyroid lesions,19 cases of thyroid pathological changes were nodular goiter,and 1 case of Hashimoto′s thyroiditis,Hashimoto′s thyroiditis with nodular goiter,and micropapillary carcinoma for each.ConclusionIn the course of diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism,in addition to detecting the serum calcium and parathyroid hormone levels,we should combine with the examination of bone system,renal system and,if necessary,the imaging examination of necks by color Doppler sonography.

Keywords:hyperparathyroidism;parathyroid hormone;hypercalcemia

原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary hyperparathyroidism,PHPT)是一种由甲状腺旁腺的增生、腺瘤、腺癌等导致了甲状腺激素(parathytoid hormone,PTH)自主过多分泌。患者不仅有骨骼、肌肉以及肾脏等代谢系统的器质性病变，而且还会有精神心理等系统病理性改变，并可伴有钙、磷代谢紊乱。由于该病临床并无典型症状，所以在诊断和鉴别诊断过程中都存在较大的困难。国内缺乏关于PHPT发病率或患病率的准确数据，发病较欧美国家少见，随着人们体检意识增强、颈部超声普及，以及99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)和单光子发射型计算机断层显像/计算机断层扫描(SPECT/CT)在临床上的应用，其发病率日渐增多[1]。本文选取新疆医科大学第一附属医院50例PHPT患者的临床资料，对其临床特征及实验室结果进行总结分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集新疆医科大学第一附属医院2012-2016年收治的50例经手术及病理证实的PHPT患者的临床资料。诊断标准：甲状旁腺激素升高并血钙升高，可伴有高尿钙、碱性磷酸酶增高、低磷血症、高钙血症，影像学提示甲状旁腺改变。排除标准：肾功能不全引起的继发性甲状旁腺功能亢进症(Secondary Hyperparathyroidism，SHPT)患者；维生素D或恶性肿瘤引发的高钙血症患者；代谢性骨病，包括骨质疏松症、骨质软化症、骨性营养不良患者；家族性低尿钙性高钙血症患者[2]。对确诊者年龄、性别以及就诊时间予以系统分类。

1.2首发症状、病程及临床表现从患者的主诉、现病史及既往史中获取其最初的临床症状，症状出现及加重的时间等。PHPT目前并没有确切的临床症状，目前普遍认为现病史中高血钙、骨骼及泌尿系统的病变为其临床表现，当然还有部分无明显症状。高血钙症可在消化、循环以及神经系统造成损伤，患者表现为恶心、腹胀，心律失常，情绪改变，记忆力减退；泌尿系统和骨骼系统的损伤可以根据患者的既往病史分为骨型、肾型及骨肾型，肾型主要是高血钙会使得患者肾小管重吸收功能受阻，终尿增多，患者也会表现出易渴多饮的特点。当钙盐沉淀在肾实质时容易诱发尿路结石，而结石引起的尿路阻塞又极易诱发尿路感染；骨型是因PTH过高进而促进骨基质分解，患者可表现为局部骨质隆起、骨折等。骨肾型是PTH异常分泌导致的继发血钙调节异常的内分泌复杂病症，症状表现兼具骨型和肾型的病理特征。

1.3实验室检查收集患者来院后，未予治疗前的甲状旁腺激素(PTH)、血钙、血磷、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、碱性磷酸酶(ALP)、磷酸肌酸激酶(CK)以及术后首次检测的PTH、血钙、血磷。

1.4影像学及病理学检查收集患者的颈部超声、CT、ECT及手术记录和病理学检查结果。手术及病理结果为定位定性金标准，颈部超声、CT及ECT发现甲状旁腺病变或考虑病变来源甲状旁腺，并且定位同金标准一致者为阳性，反之为阴性。

2　结果

2.1年龄及性别分布本组50例中男性14例(28.00%)，36例女性(72.00%)，其中1例为妊娠期女性，男、女比例：1∶2.571；年龄19～75岁，年龄中位数为49.5岁。

2.2首发症状、病程及临床表现50例患者病程为3 d～14a，病程中位数为6个月。骨型21例(42%)，肾型4例(8%)，高钙型13例(26%)，骨肾型9例(18%)，无症状型3例(6%)。症状缺乏特异性，并且多为合并症状，其中骨痛25例(50%)，结石14例(28%)，乏力19例(38%)，骨折7例(14%)，恶心7例(14%)，糖耐量异常4例(8%)，体质量减轻3例(6%)，大便异常3例(6%)，胰腺炎2例(4%)，心律失常3例(6%)，精神抑郁1例(2%)。

2.3实验室检查经单样本K-S检验，治疗前PTH及术后首次检测的PTH、空腹血糖(FPG)、碱性磷酸酶(ALP)均不符合正态分布，见表1。血钙、血磷、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、磷酸肌酸激酶(CK)以及术后首次血钙、血磷符合正态分布，见表2。术后的PTH、Ca、P与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1　PHPT患者FPG、ALP、术前及术后PTH指标

表2　PHPT患者术前及术后相关指标

2.4术前影像学定位检查颈部彩超阳性结果39例(78%)，检出异位甲状旁腺3例(6%)；CT阳性结果25例(50%)，检出异位甲状旁腺19例(38%)；ECT阳性结果45例(90%)，检出异位甲状旁腺3例(6%)。以手术及病理结果为定位定性金标准，ECT的定位准确度要明显高于颈部彩超和CT，达到84.00%，颈部彩超联合CT或ECT准确度分别提高到88.00%和94.00%，见表3。

表3　各类影像学检查方式的灵敏度、特异度及准确度

2.5病理检查病理学检查共50例，单纯只有甲状旁腺发生病理性病变的病例有28例(56.00%)，甲状旁腺病理性改变合并甲状腺病理性改变的有22例(44.00%)。其中甲状旁腺病理改变为腺瘤的有44例(其中3例提示浸润)，增生合并腺瘤的有5例，单纯增生性改变的1例；甲状旁腺合并甲状腺病变的22例中，甲状腺病理改变为结节性甲状腺肿的有19例，桥本氏甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎合并结节性甲状腺肿、微小乳头状癌各有1例。

3　讨论

原发性甲状旁腺功能亢进症临床病例的研究中，患者症状多样，且有合并症状，使误诊、漏诊率升高致病程延长，本研究中最长病程达14年，病程中位数为6个月。其中以骨痛为主的骨骼表现最多，其次为乏力，结石也是常见的表现，因此该病多被误诊为骨病或肾结石，故骨科及泌尿科医生应警惕该病。部分患者症状可表现在消化系统，迁延不愈的消化性溃疡，以及反反复复的胰腺炎，这类病症的发病机制可能是高钙血液在流经胰腺时以钙盐的形式沉积，进而在各个胰管道形成栓塞，最终导致胰腺组织损伤发炎。但凡出现消化道及胰腺病变者，应当对其甲状旁腺予以充分的检查，然后结合其他症状表现确诊或排除该病的可能[3]。高钙血症继发的症状也十分繁多，尤以心脏受累居多，患者可表现为高血压、心律不齐、心律失常等，神经精神方面出现淡漠消退的改变，如反应不敏锐、情绪低落、乏力、压抑和记忆力降低等，甚至会出现亢奋表现，如暴躁、产生幻觉，更有甚者可出现昏迷；血液系统可合并贫血；还可伴有糖代谢异常[4]。因此各专业的医生均应加深对该病的认识。与傅月玥等[2]研究中显示的首发症状为无症状型占13.1%，骨型48.8%；肾型16.7%；高血钙型13.1%；骨肾型8.3%不同，本研究中47例(94%)属于有症状型，其中骨型42%，高钙型26%，骨肾型18%，肾型8%，无症状型6%，故建议当血钙升高并伴上述症状时，应考虑PHPT，并及时完善血钙、血清PTH及甲状旁腺影像学检查，以明确诊断，降低误诊、漏诊率。

通过血清钙和PTH及其他实验室指标可以发现，PHPT患者的指标要明显高于正常值。妊娠期PHPT的发病率约为8/10万[5]，由于妊娠状态下，血钙可通过胎盘，孕妇的肾小球滤过率较正常人升高，因此高血钙的检查结果往往会被掩盖。PHPT诊断会对胎儿造成致命的影响，因此孕妇必须终止妊娠后才可用PHPT作检测[6]。另外妊娠期不建议行放射线等相关检查，故对该病的诊断主要依赖实验室检查，如血钙、血磷、24小时尿钙、24小时尿磷及PTH等，影像学检查则主要为超声检查。对于这类特殊患者，在诊断及治疗过程中应当根据其机体的特殊条件制定针对性的方案，传统治疗倾向于妊娠中期行手术切除功能亢进的甲状旁腺组织，并在分娩后对其胎儿进行评估，对于年轻患者则要考虑基因方面的问题[7]。罹患PHPT的妇女易发生流产，因此有复发性流产史的妇女应注意其血钙浓度，必要时行PHPT检测[8]。

针对PHPT诊断主要为定性和定位诊断。血钙和血清甲状旁腺素的检查是定性诊断中最为有效的方式[9]。本研究中主要的诊断依据也是通过检测患者血钙及甲状旁腺激素水平判定其是否患有该病。影像学检查多用于术前定位及协助术式选择，主要包括超声、CT、ECT等检查手段。本研究中，ECT的灵敏度最高(89.36%)，但对于异位甲状旁腺灵敏度最高的是CT。Gilat等[10]研究发现，超声检测的结果与技术技能有直接关系，经验丰富技术检测阳性高达89%之多。超声简便、经济、快速和无创，是临床工作中用于定位甲状旁腺的常用方法，Cheung等[11]对19个关于ECT和超声检查的独立研究数据进行Meta分析，结果表明ECT的敏感性和阳性预测值(78.9%和90.7%)与超声相似(76.1%和93.2%)。一项含516例患者的回顾性数据分析发现影像科医师的专业水平对超声准确率的影响大于ECT，如果由经验丰富的外科医师操作超声检查，则超声的敏感性将高于ECT[12]。Lo等[13]发现颈部超声联合ECT可将阳性率提高到90%。本研究结果显示颈部彩超联合CT或ECT准确度分别提高到88.00%和94.00%，故可考虑B超和CT扫描或甲状旁腺放射性核素扫描联合进行综合判断，从而提高PHPT阳性检出率和定位准确度。

从组织胚胎学的解剖来看，甲状旁腺在甲状腺的相邻位置，胚胎发育阶段第三腺囊发育成甲状旁腺，而甲状腺由第四腺囊发育而来，下甲状腺主要受到来自甲状腺的下动脉重力影响。从喉返神经绕行至后上纵膈，随着胚胎不断发育成形，甲状旁腺基质会被劲动脉穿过，因此有一部分甲状旁腺会异位存在于颈动脉周围；下甲状旁腺和胸腺沉降时，会在主动脉弓附近等各部位进行停留，另外，容易停留的部分还有声主动脉、上腔静脉根部等[14]。本研究中异位的甲状旁腺在食管气管间沟者有15例，气管旁脂肪间隙内，锁骨头后方，胸骨上窝以及胸骨后者各1例。超声由于受骨性结构及肺内气体的影响，很难发现胸廓内的病灶；ECT敏感度高，但其不能很好地显示病灶与周围解剖结构之间的关系，管珩等[15]报道CT灵敏度介于二者之间，灵敏度为66%，特异度为89%，但本研究中对于异位甲状旁腺的准确定位显示，CT检出19例，ECT检出3例，超声检出3例，CT对异位甲状旁腺较敏感。

[收稿日期：2018-01-23]

(本文编辑王艳)