不同入路髂筋膜腔阻滞对全髋关节置换术后镇痛的比较

赵峰，杨光，黄礼兵，季方兵，杨程

（南京中医药大学附属医院 麻醉科，江苏 南京 210029）

伴随人口老龄化，全髋关节置换手术日益增多，术后患者疼痛剧烈，单纯使用阿片类药物镇痛剂量过大，易出现恶心呕吐、瘙痒甚至呼吸抑制等不良反应，亟需更为安全有效的镇痛措施。近年超声引导下神经阻滞对骨关节手术有良好的麻醉镇痛效果。髋部手术可采用髂筋膜腔阻滞，但传统入路镇痛效果不尽完善。有研究探索超声引导下垂直腹股沟平面入路进行髂筋膜腔阻滞，取得良好效果[1]。本研究拟针对全髋关节置换患者，比较超声引导下垂直腹股沟平面入路和水平腹股沟平面入路行髂筋膜腔阻滞的术后镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1～12月拟行单侧全髋关节置换的患者40例为研究对象，经本院伦理委员会批准并获得患者知情同意后，随机法分为垂直腹股沟平面入路骼筋膜腔阻滞（实验组）和水平腹股沟平面入路骼筋膜腔阻滞（对照组），每组20例。美国麻醉医师协会 （American Statistical Association,ASA）标准分级Ⅱ、Ⅲ级，排除严重心肺脑合并症、肝肾功能不全、胃溃疡病史及凝血功能异常等疾病。

1.2 方法

术前30 min患者取仰卧位，术侧下肢外展外旋15°，采用二维超声仪（S-Nerve，美国索诺声公司），于高频线阵探头引导下，随机接受垂直腹股沟平面入路骼筋膜腔阻滞或水平腹股沟平面入路髂筋膜腔阻滞，注射药物为0.25%罗哌卡因30 ml。

1.2.1 实验组阻滞方法 置探头于腹股沟韧带中外1/3下方2 cm，旁矢状位放置超声探头，观察髂腰肌形态及走行，22 G穿刺针沿超声成像平面向内、上、后侧与皮肤成30°进针（见图1），针尖到达髂腰肌表面、髂筋膜腔隙位置，回抽无气无血后，注入2 ml生理盐水观察扩张情况，若扩散良好，则缓慢注入负荷量0.25%罗哌卡因30 ml，通过“水分离”技术扩大髂筋膜周围腔隙，旋转探头至横向位置，观察局部麻醉药的扩散情况，超声显示液体主要分布于外侧髂筋膜腔隙并向头端扩散，少量向内侧扩散至股神经的周围（见图2）。

1.2.2 对照组阻滞方法 置探头于腹股沟韧带中点下方2 cm处，水平放置超声探头，观察髂耻弓筋膜，见深面高回声三角形结构的股神经，采用平面内技术将穿刺针沿超声束与皮肤成30°进针（见图3），至髂筋膜下方股神经外侧，回抽无气无血后，注入2 ml生理盐水观察扩情况，若扩散良好，则缓慢注入负荷量0.25%罗哌卡因30 ml（见图4）。

1.2.3 静吸复合全身麻醉 麻醉诱导：咪唑安定O.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、维库溴铵0.01 mg/kg，丙泊酚0.2 mg/kg；麻醉维持：七氟烷2%～3%吸入，间断按需静注维库溴铵和舒芬太尼，舒芬太尼总量约1 μg/kg，麻醉苏醒前常规使用托烷司琼5 mg预防恶心呕吐。术后采用静脉患者自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA），舒芬太尼剂量分别为2 μg/kg加生理盐水至100 ml，背景剂量2 ml/h，单次按压0.5 ml，锁定时间为15 min。

图1 超声引导垂直腹股沟平面入路行髂筋膜腔阻滞示意图

图2 垂直腹股沟平面入路髂筋膜注射后超声示意图

图3 超声引导水平腹股沟平面入路行髂筋膜腔阻滞示意图

图4 水平腹股沟平面入路髂筋膜注射后超声示意图

1.3 观察指标

记录术后2、6、12、24和48 h静息时视觉模拟疼痛评分（visual analog pain scale,VAS）PCA追加次数及恶心呕吐等不良反应等。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，正态分布的计量资料两组间数值的比较用独立样本t检验，两组患者不同时间VAS评分和PCA次数的比较采用重复测量设计的方差分析，非正态分布的计量资料用非参数检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、体重、手术时间相比较，差异无统计学意义（P =0.740、0.874、0.381和0.161）。见表1。

2.2 两组术后VAS评分的比较

两组术后VAS评分的比较差异有统计学意义（F=9.597，P=0.002）；两组不同时间的VAS评分比较差异有统计学意义（F=18.315，P=0.000）；两组VAS评分与时间变化趋势比较差异有统计学意义（F=3.435，P=0.005）。见表2。

2.3 两组术后PCA次数的比较

两组术后PCA次数的比较差异有统计学意义（F=12.244，P =0.001），两组不同时间的PCA次数的比较，差异有统计学意义（F=126.877，P =0.000）；两组PCA次数与时间变化趋势的比较，差异无统计学意义（F=3.509，P =0.009）。见表3。

表1 两组患者的一般资料比较 （n =20，±s）

表1 两组患者的一般资料比较 （n =20，±s）

注：†与对照组比较，P ＞0.05

组别 男/女/例 年龄/岁 体重/kg 手术时间/min实验组 8/12† 59.6±7.44† 67.4±5.84† 108.9±1.65†对照组 7/13 60.15±8.18 69.45± 5.5 108.05±1.56 χ2/t值 0.110 0.172 0.895 1.453 P值 0.740 0.874 0.381 0.161

表2 术后不同时间VAS评分 （n =20，分，±s）

表2 术后不同时间VAS评分 （n =20，分，±s）

注：†与对照组比较，P ＜0.05

组别 2 h 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h实验组 0.50±0.55† 0.80±0.48† 1.10±0.36† 1.75±0.625† 1.50±0.65 1.38±0.47对照组 0.76±0.45 1.30±0.42 1.55±0.66 2.20±0.64 1.85±0.595 1.57±0.49

表3 术后不同时间PCA次数 （n =20，次，±s）

表3 术后不同时间PCA次数 （n =20，次，±s）

注：†与对照组比较，P ＜0.05

组别 0～6 h 6～12 h 12～24 h 24～36 h 36～48 h实验组 0.10±0.34 0.29±0.41† 1.15±0.43† 0.70±0.56 0.29±0.41对照组 0.19±0.31 1.05±0.54 1.65±0.69 0.70±0.63 0.33±0.44

2.4 两组术后不良反应的比较

两组术后不良反应的比较，实验组恶心2例，对照组恶心1例（χ2=0.360，P=0.550），差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组呕吐0例，对照组呕吐1例（χ2=1.026，P=0.310），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

全髋关节置换术后疼痛剧烈，患者常因畏惧疼痛不敢行功能锻炼，增加了卧床时间和下肢静脉血栓的风险，严重影响手术疗效及康复。疼痛的主因是手术损伤造成的急性伤害性刺激，椎管内麻醉与镇痛受到术后抗凝治疗的限制，而局部麻醉和多模式镇痛则能缓解全髋关节置换术后的疼痛程度，降低麻醉药用量[2]。国外研究显示，相较于全身麻醉，局部神经阻滞对于髋部手术患者能显著缩短住院时间，而对病死率无显著影响[3]。髋关节神经支配复杂，其感觉神经前方来自股神经和闭孔神经，后方来自臀上神经及部分坐骨神经，完善的髋关节镇痛需使用大剂量局部麻醉药阻滞全部的腰骶丛神经，这增加了局部麻醉药中毒和穿刺损伤的风险。超声引导下髂筋膜腔阻滞是近年临床镇痛的新方法，能提供股前方和侧方区域的镇痛，且对髋臼成型和截骨产生的疼痛有一定疗效，理论上通过增加药物向头端的扩散能增加腰丛神经的阻滞并产生更大范围的镇痛。

解剖学中髂筋膜和髂腰肌之间潜在的腔隙被称为髂筋膜腔，其间走行股外侧皮神经、股神经和闭孔神经。DALENS等[4]于1989年首先将髂筋膜腔隙阻滞应用于麻醉镇痛。髂筋膜腔阻滞相较股神经阻滞而言，对股外侧皮神经的阻滞成功更为完善。但传统水平入路受到注射方向和容量的限制，大部分药物往往向内侧扩散阻滞股神经，向腰丛神经近端弥散较少，对髋关节手术常镇痛不全。全髋关节置换手术切口常位于股外侧后方，股外侧皮神经的完善阻滞对缓解术后疼痛至关重要；股外侧皮神经在髂前上棘内侧约2.71 cm处穿腹股沟韧带下方后向股前外侧下行，走行存在较大变异，部分患者还会提前分支[5]，在行腹股沟水平方向注射时可能对变异的分支阻滞不全。而垂直腹股沟入路行髂筋膜腔阻滞是近年改良的新方法，文献报道可充分麻醉股外侧皮神经及其分支，并显著减少全髋关节置换术后阿片类药物的用量[6]。

在镇痛效果方面，术后PCA次数实验组在6～12 h和12～24 h显著低于对照组，提示2种方法在术后均能产生良好的镇痛效果，但垂直入路较水平入路有效镇痛期维持时间更长，还可以减少患者PCA需求，进而提高镇痛满意度。本研究采用超声引导下垂直入路在腹股沟韧带上方进行髂筋膜阻滞，药物通过髂腰肌表面向头端扩散增加，且注射点距离股外侧皮神经较近，对于一些股外侧皮神经分支较早的患者，在其发出分支前就能充分阻滞，这或许是镇痛效果优于对照组的原因之一。两组患者术后VAS评分逐渐升高在12～24 h达到高峰，与术中舒芬太尼镇痛时效逐渐消失、手术创伤和炎症反应逐渐达峰有关；实验组VAS评分在术后24 h内低于对照组，相关研究也认为单次注射0.25%罗哌卡因可维持局部有效镇痛时间约20 h[7]，也间接说明单次注射维持时间还不足以覆盖整个围术期。髋关节术后采用多模式镇痛仍是较为理想的选择[8]。本研究结果还显示，采用低剂量的舒芬太尼作为静脉镇痛药物，两组恶心呕吐等不良反应无差异，因此多模式镇痛也是安全有效的。但后续研究应着眼于连续髂筋膜腔阻滞，以明确单次大容量注射和连续小剂量持续输注何种给药方式镇痛效果更为优良[9]。有研究提示神经阻滞还可改善髋部骨折术后的远期疗效[10]，今后研究还应关注于髂筋膜腔阻滞对髋关节远期功能恢复的疗效影响。

综上所述，超声引导下垂直腹股沟平面入路行髂筋膜腔阻滞较传统水平入路能提供更优良的髋关节术后镇痛效果，减少阿片类药物用量，患者满意度更高，且无严重不良反应。

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