心肺复苏新观念——基于证据评价的指南更新

史倞 综述 孔祥清 审校

心肺复苏是针对呼吸心搏骤停的急诊危重患者所采取的关键抢救措施，即以胸外按压形成暂时的人工循环并恢复自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。心搏骤停一旦发生，如得不到及时的抢救复苏，4～6 min后便会造成患者大脑和其他人体重要器官组织的不可逆损害，因此心搏骤停后的心肺复苏必须在现场立即进行。但就我国目前的情况来看，发生院外心搏骤停时旁观者无法提供有质量的心肺复苏。

为了让更多人掌握急救技能，使心肺复苏在院外及院内心搏骤停时发挥应有的作用，医院及其他公益机构肩负着大众心肺复苏培训的职责[1]。我国大规模的心肺复苏培训是基于美国心脏协会(AHA)2005年编写的《心肺复苏与心血管急救指南》[2]，而该指南在之后的多次更新并未得到普及。鉴于此，南京医科大学第一附属医院2015年推出了一部科普短视频《白金十分钟》(扫码图1，立即观看)，介绍院外心搏骤停心肺复苏的流程及方法，取得了较好的社会反响。视频用通俗易懂的语言阐释了《2015 AHA心肺复苏与心血管急救指南》的更新要点，尤其是对按压深度和速度上限的界定，以及要求在按压间期手要离开胸壁，以确保每一次按压的有效性。

那么，2015年AHA为什么要作出指南的更新？指南更新的依据是什么？让我们先来回顾一下现代心肺复苏的发展历史。

图1 科普短视频《白金十分钟》二维码

1 现代心肺复苏发展历史

20世纪五六十年代，现代心肺复苏按压术的雏形形成，主要包括口对口人工呼吸和胸外心脏按压。1966年，AHA制定并发布了第一个心肺复苏指南，并于1980、1986、1992年多次修订和再版。1992年，国际急救与复苏联合会(ILCOR)成立，包括来自世界各地的7个学会，致力于急救及复苏的研究、培训和推广，评估复苏领域的新进展。2000年，ILCOR颁布了第一部国际指南，并确立了循证评价方法。AHA作为ILCOR的主要成员，负责指南的编写和修订工作。2005、2010和2015年，AHA对该指南进行了多次更新(而非全面修订)，并在此基础上公布了自己的心肺复苏指南。

2 《2017 ILCOR心肺复苏和心血管急救治疗推荐(CoSTR)要点》的更新

2017年12月，ILCOR对以下三个指南作出了更新：《2017 ILCOR心肺复苏和心血管急救治疗推荐(CoSTR)要点》[3](以下简称“2017 CoSTR”)、《2017 AHA心肺复苏和心血管急救指南更新：成人基础生命支持和心肺复苏质量》[4]、《2017 AHA心肺复苏和心血管急救指南更新：儿童基础生命支持和心肺复苏质量》。值得注意的是，2016年以前ILCOR一般每5年更新各专业相关指南，而现在每年都进行一次证据审核。

2.1 全新的指南审查方法

更新后的2017 CoSTR采用了全新的审查方法：一是基于人群(participant)、干预(intervention)、对照(comparison)和结果(outcome)的“PICO四要素法”提出问题，并将问题分组进行独立审查；二是采用推荐意见评估、制订和评价分级的方式进行证据评价，这是国际标准公认的证据评价方式[5]。在上述全新的审查方法下，ILCOR将对指南中的重要问题作出连续、及时和规范的总结。

指南的证据审查由5年一周期转变为持续审查，预计今后每年审查20个PICO问题，并在网站上实时公布，便于读者参与评议。如认为有必要，ILCOR会进行指南更新，AHA也会对自己的指南作出相应的修订。在更新的指南中，证据被分为高级、中级、低级和极低级4个级别，同时明确了证据质量降低的5种情况和证据质量升高的3种情况(表1)。

表1 2017 ILCOR指南证据质量分级及其质量降低、升高

2.2 指南更新的关注要点

相较于旧版本的ILCOR指南，2017 CoSTR作出的更新主要涉及以下几方面：

2.2.1 调度员指导的心肺复苏 主要是指呼叫者心肺复苏。“呼叫者”以往指拨打紧急医疗服务电话的人，大多没有掌握心肺复苏的方法，所以指南关注了呼叫者在调度员电话指导下进行心肺复苏的效果。2017 CoSTR中，对比了调度员指导的仅按压心肺复苏与常规心肺复苏，还评估和比较了三项观察性研究中患者的神经系统预后与生存率。指南建议调度员指导呼叫者对院外心搏骤停的成人进行仅按压心肺复苏，也就是说不用吹气。这是新版指南的一个强推荐。这一版本指南的重点在于仅按压心肺复苏，但仍需进一步的证据支持。

2.2.2 旁观者实施的心肺复苏 当心搏骤停发生时，旁观者中可能有人接受过心肺复苏培训，指南继续推荐(同2010、2015年版的CoSTR)旁观者对所有心脏骤停者进行胸外按压，而不论其是否为心源性的心搏骤停(强推荐，极低质量证据)。新版指南还建议接受过心肺复苏培训、能够且愿意进行人工呼吸和胸外按压的旁观者也对所有心脏骤停成人患者实施按压联合通气心肺复苏(弱推荐，极低质量证据)。

2.2.3 紧急医疗服务提供的心肺复苏 2017 CoSTR建议紧急医疗服务(EMS)提供按压通气比为30 ∶2的心肺复苏。这也是既往指南推荐的按压通气比，而且强调不中断的胸外按压。同时，新版指南推荐持续胸外按压伴正压通气，不中断胸外按压直至气管插管或声门上气道。上述推荐均为强推荐，高质量证据。指南还指出，EMS提供的不中断按压是常规心肺复苏的合理替代(弱推荐，极低质量证据)。

2.2.4 院内心肺复苏 新版指南建议在实施院内心肺复苏期间，在高级气道(气管插管或声门上气道)建立后，救护人员进行持续按压伴正压通气(弱推荐，极低质量证据)。

2.2.5 心肺复苏按压通气比 对于心脏骤停患者，新版指南仍沿袭以往版本，建议胸部按压通气比为30 ∶2(弱推荐，极低质量证据)。尽管个别证据提示更高的按压通气比可能会改善预后[6]，但由于推荐按压通气比的调整牵涉诸多因素，因此在证据质量级别不够高的情况下，2017 CoSTR仍推荐30 ∶2的按压通气比。

2.2.6 儿童院外心搏骤停的旁观者心肺复苏 考虑到儿童心搏骤停的原因主要是非心源性的，所以指南仍推荐有通气的心肺复苏；如果实在实施不了，至少应进行胸外按压。2017 CoSTR建议旁观者向院外心搏骤停的婴儿和18岁以下儿童提供有通气的心肺复苏(弱推荐，极低质量证据)；继续推荐(同2015年版CoSTR)旁观者在不能进行人工呼吸的情况下，至少应进行胸外按压(强推荐，极低质量证据)。

2.3 指南更新的总结与提示

相比于之前的版本，2017 CoSTR进一步补充了目前推荐的证据，但仍以低或极低质量证据为主。新指南强调了调度员指导在院外心肺复苏中的作用，并进一步强调了仅按压心肺复苏的作用，但未对实施按压或人工呼吸的手法及细节作出更新。此次指南更新给我们带来了以下启示与思考：

(1) 虽然政府有关部门、各级医疗机构加大了对心肺复苏的培训和宣传力度，但目前公众对规范心肺复苏(正确、有效的按压+人工呼吸)手法的记识和操作仍有困难。我国是否可以效仿邻国日本，将主要精力放在推广仅按压心肺复苏上？

(2) 调度员指导可以保证呼叫者或旁观者及时实施胸外按压，尤其是帮助那些没有经过心肺复苏培训的人在心搏骤停发生当下施以援手。作为调度员指导机制的配套，我国急需出台相关操作规程或指南，促使调度员指导心肺复苏更为规范化。

(3) 2017版指南指出：有效的人工呼吸较难实施，并且仅按压心肺复苏得到了更多的证据支持。然而，我国面临的现实问题是，紧急医疗服务的响应时间比较长，这是否会放大延迟通气的影响？这些因素制约了指南在我国的推广。

(4) 在临床工作中要明确国际指南应用的地域性，其更新的具体内容能否在国内推广要考虑到实际急救条件。尽管如此，ILCOR指南的证据评价流程、问题审查方式是永远有参考价值的，而指南提出的问题也为国内临床研究的开展给出了明确的提示。

参考文献

[1] 王立祥. 中国心肺复苏发展战略观[J]. 中华危重病急救医学, 2015, 27(3)：161-163.

[2] 赵玉兰, 孟凡山, 戴冬梅. 我国心肺复苏术培训的现状及展望[J]. 解放军护理杂志, 2009, 26(6B)：25-27.

[3] Olasveengen TM, de Caen AR, Mancini ME, et al. 2017 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations summary[J]. Circulation, 2017, 136(23)：e424-e440.

[4] Atkins DL, de Caen AR, Berger S, et al. 2017 American Heart Association focused update on pediatric basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality：an update to the American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation, 2018, 137(1)：e1-e6.

[5] Malmivaara A. Methodological considerations of the GRADE method[J]. Ann Med, 2015, 47(1)：1-5.

[6] Garza AG, Gratton MC, Salomone JA, et al. Improved patient survival using a modified resuscitation protocol for out-of-hospital cardiac arrest[J]. Circulation, 2009， 119(19)：2597-2605.