复发和非复发女性良性阵发性位置性眩晕的骨密度研究

范振毅，管琼峰，辜程遥，周 敏，卢晓雄，李 利，陈才敬，王淑媛，吴允钦

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，俗称“耳石症”，为一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，临床最常见，占前庭性眩晕的20%～30%，女性多见[1，2]。BPPV 为良性疾病，大部分可通过耳石手法复位达到治愈，但此病易反复发作，复发率达10%～30%，且发作时眩晕程度重，往往给患者造成焦虑抑郁甚至恐慌等精神心理压力[2，3]，如何避免BPPV 复发是目前诊疗面临的最大挑战之一。

头部外伤、前庭神经元炎、梅尼埃病、特发性耳聋等均可诱发BPPV，但仍有50%～70%病因不明，称为特发性[1]。相关研究表明骨质疏松是特发性BPPV 复发的危险因素[4]。我们的前期研究[5～7]发现女性特发性BPPV 患者的骨密度T值及25-羟维生素D 值均低于正常女性对照组，提示女性特发性BPPV 的发病可能与女性钙/骨代谢紊乱相关。本研究对前期纳入的女性特发性BPPV 患者进行随访，探讨女性特发性BPPV 的复发是否与骨密度亦存在相关性，为BPPV 的综合诊治提供新的思路。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2017年2月在宁波市第二医院神经内科诊治的女性特发性BPPV 患者为研究对象。所有患者均详细记录眩晕的发作情况，测定其身高、体重和血压，记录其年龄、服药及合并症情况，并进行常规耳科检查。

纳入标准：(1)女性，符合BPPV 诊断依据[8]：①头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史；②变位性眼震试验(Dix - Hallpike 试验或roll test 滚转试验)显示出典型眼震，且具有短潜伏期(<30s)和疲劳性。(2)所有入选者均签署知情同意书，并在诊断明确后1 w内完成骨密度检测。

排除标准：(1)同时累及2 个及以上半规管的多半规管BPPV；(2)继发性原因，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、前庭神经炎、迷路炎、梅尼埃病、突发性耳聋、中耳炎、中枢性位置性眩晕、心理精神源性眩晕、耳部手术及头部外伤史等；(3)长期口服激素或接受抗骨质疏松治疗者；(4)既往腰椎及股骨骨折或手术影响骨密度检测者；(5)患重要脏器器质性疾病者(如慢性肾功能不全、慢性肝病等)。

1.2 方法 所有患者予以耳石复位治疗，根据受累半规管类型选择相应的耳石复位手法。(1)后半规管BPPV：首选Epley 法，或选用改良的Epley 法或Semont 法；(2)外半规管BPPV (水平半规管BPPV)：采用Gufoni 法；(3)前半规管BPPV：采用Yacovino 法。依据2006年中华医学会耳鼻咽喉科分会BPPV 疗效评价标准[8]，每个患者重复上述对应的复位手法，直至患者达到治愈标准(复查眩晕和位置性眼震完全消失)，并记录受累半规管类型及耳石复位次数。

所有患者分别在1 m、3 m、6 m、12 m进行电话随访或门诊复诊。随访期间如出现眩晕发作，及时来院复诊，经我院眩晕团队检查发现诱发性眩晕和眼震，变位试验阳性，且2 次症状发作间隔1 m以上，则确认为复发[4，9]。同l例患者出现1次或1次以上复发均记为1 例。所有病例随访结束后，根据BPPV 复发标准分为复发组和非复发组。

1.3 骨密度测定 所有患者均采用GE Lunar Prodigy / DPX X 系列骨密度仪对腰椎正侧位及股骨颈进行骨密度(bone mineral density，BMD)检测，结果用T 值评分来计算，选取腰椎正侧位或股骨颈的最低T 值。根据《原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)》[10]，将结果分为：骨量正常：T 值≥ -1 个标准差；骨量减少：T 值介于-1 至-2.5 个标准差；骨质疏松：T 值≥ -2.5 个标准差；重度骨质疏松：T 值≥ -2.5 个标准差，并有脆性骨折。

2 结 果

2.1 一般情况 本研究纳入2016年1月～2017年2月期间我科就诊并符合上述纳入及排除标准的女性特发性BPPV患者77例，随访12 m，其中2例失访，最终完成随访75例，年龄20～88 岁，平均年龄(59.57±13.53)岁。所有BPPV 患者均为单侧发病，其中后半规管51例，外半规管24例。复发组19例，复发率25.33%，其中后半规管BPPV 13例，外半规管BPPV 6 例；非复发组56 例，其中后半规管BPPV 38 例，外半规管BPPV 18 例。复发组与未复发组在年龄、受累半规管类型、体重指数、糖尿病及高血压病等方面，差异均无统计学意义(见表1)。

2.2 两组骨密度T 值比较 复发组19 例，骨密度T值-2.17±1.35；未复发组56 例，骨密度T值-1.32 ±1.47。比较两组骨密度T值，差异有统计学意义(t=2.199，P=0.031)(见表1)。

2.3 骨密度T值与耳石复位次数的关系 所有BPPV 患者平均需接受(1.47±0.68)次耳石复位治疗可使临床达到治愈标准，其中48例复位1 次，19例复位2 次，5例复位3 次，2例复位4 次，1例复位5 次。骨密度T 值在复位1 次、复位2次和复位3 次及以上亚组中分别为(-1.04±1.37)、(-1.96±1.09)和(-3.50±0.84)，单因素方差分析显示差异有统计学意义(F=14.37，P<0.001)，且各亚组间两两比较，P值均小于0.05，差异均有统计学意义。相关性分析提示：骨密度T 值和耳石复位次数之间呈负相关(r= -0.528，P<0.001)。

表1 复发组和非复发组BPPV 患者一般特征和骨密度T 值比较

*采用Fisher检验

3 讨 论

BPPV 发病率高，目前报道的年发病率为(10.7～600)/10 万，年患病率约1.6%，终生患病率约2.4%[1，2]，且发病率随着年龄增长而增加，18～39 岁约0.5%，60 岁以上为3.4%[11]，同时随着工作生活压力加大，发病率有增大趋势。BPPV 的耳石复位治疗效果良好，有研究报道[12]一次耳石复位后，50%～80% BPPV 患者可以治愈，两次复位治愈率达96%。但BPPV 易复发，复发率多在10%～30%[3]。2014年发表的一项多中心研究[13]发现，1092 例特发性BPPV 的复发率达到50.5%，其中23.8% 的患者出现两次以上的复发。Brand 等[14]发表的一项随访6～17 y的研究显示BPPV 复发率高达50%，其中80% 的复发发生在1 y内，故本研究随访时间设定为12 m，后期我们会延长随访时间继续探讨BPPV 的复发情况。国内彭利艳等[15]、刘博等[16]报道的1 y复发率分别为26.32%、27.59%。本研究共有75 例完成随访，复发19例，复发率25.33%，与国内外相关研究结果相仿。

本病发病机制也尚不清楚，目前公认的是“管结石症”和“嵴帽结石症”，两种假说的基础都是耳石脱落。耳石是位于内耳椭圆囊斑和球囊斑上的位置觉感受器，由含钙离子的碳酸盐晶体和有机质的糖蛋白、脂蛋白组成，是内耳中重要的钙离子存储库。耳石的吸收与内淋巴液的低钙有关，当钙浓度低于20 μmol/L，耳石可完全溶解；当钙浓度到达500 μmol/L时，耳石溶解消失。骨质疏松由于钙/骨代谢异常，还可能改变耳石成分，耳石出现退变、纤维连接变弱，导致耳石脱落引起BPPV。BPPV 和骨质疏松可能存在相同的病理生理机制：雌激素影响钙/骨代谢。雌激素分泌减少影响钙/骨代谢，引起骨量减少、骨质疏松。雌激素影响耳石转换的机制可能是：(1)雌激素缺乏可能破坏耳石的内部结构或内部结构的间接连接或者网格蛋白的连接[17]；(2)雌激素缺乏引起游离钙增加，可能降低耳蜗内淋巴吸收耳石碎片的能力[18]，最终引起BPPV。我们的后期研究将关注雌激素水平与BPPV 的关系。

近年来研究发现BPPV 患者中骨质疏松发生率远高于正常对照，且抗骨质疏松治疗可降低BPPV 的复发率，提示BPPV 的发病可能与钙/骨代谢紊乱有关[17，19]。目前有关骨密度水平与BPPV 复发的相关报道结论并不一致。韩国Kim 等研究[9]发现BPPV 的发病与骨密度减低相关，但BPPV 的复发与骨密度减低无显著相关。然而，Jang 等研究[20]发现BPPV 患者中，骨密度降低组的复发率更高，且所需耳石复位治疗次数更多。我们的研究显示BPPV 的复发与骨密度水平存在相关性，结论与Jang 等研究相仿。我们的研究还发现，耳石复位治疗次数越多的BPPV 患者，其骨密度T 值越低，与Jang 等[20]研究结果相一致，表明患者耳石不稳定，可能是钙/骨代谢紊乱所致，出现许多自由漂浮的粒子，影响耳石复位治疗次数。如果我们能够确定患者耳石复位至少需要的次数，这对提高BPPV 的治疗成功率，减少BPPV 的复发率很有帮助[21]。此外，本中心就诊的部分患骨质疏松的BPPV 患者已接受了抗骨质疏松治疗，后续我们将探讨抗骨质疏松药物是否可以减少BPPV 复发？，为BPPV 的综合诊治提供依据。

综上所述，本研究发现复发组女性特发性BPPV 患者的骨密度T 值显著性低于非复发组，提示BPPV 复发可能与骨密度下降有关；且BPPV 患者的骨密度水平和耳石复位次数存在负相关。但本研究仅以女性BPPV 为研究对象，且样本量小，随访时间短，存在地域局限性，其结果可能存在偏差，需要大样本、多中心研究进一步阐明骨密度水平与BPPV 发生和复发的关系，为BPPV 的综合诊治提供新的思路。

[参考文献]

[1]von Brevern M，Radtke A，Lezius F，et al. Epidemiology of benign pamxysmal positional vertigo：a population based study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78(7)：710-715.

[2]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会. 良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，52(3)：173-177.

[3]Steenerson RL，Cronin GW，Marbach PM. Effectiveness of treatment techniques in 923 cases of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Laryngoscope，2005，115：226-231.

[4]Yamanka T，Shirota S，Sayai Y，et al. Osteoporosis as a risk factor for the recurrence of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Laryngoscope，2013，123：2813-2816.

[5]吴允钦，范振毅，辜程遥，等. 女性原发性良性阵发性位置性眩晕的骨密度研究[J]. 中风与神经疾病杂志，2017，34(5)：440-442.

[6]Wu Y，Fan Z，Gu C，et al. Reduction of bone mineral density in native Chinese female idiopathic benign paroxysmal positional vertigo patients[J]. Am J Otolaryngol，2018，39(1)：31-33.

[7]Han W，Fan Z，Wu Y，et al. Low 25-hydroxyvitamin D levels in postmenopausal female patients with benign paroxysmal positional vertigo[J]. Acta Otolaryngol，2017，22：1-4.

[8]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会. 良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(3)：163-164.

[9]Kim SY，Han SH，Park MH，et al. Clinical features of recurrence and osteoporotic changes in benign paroxysmal positional vertigo[J]. Auris Nasus Larynx，2016，44(2)：156-161.

[10]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4(1)：2-17.

[11]Parham K，Kuchel GA. A geriatric perspective on benign paroxysmal positional vertigo[J]. J Am Geriatr Soc，2016，64(2)：378-385.

[12]Serafini GI，Palmieri AM，Simoncelli C. Benign paroxysmal positional vertigo of posterior semicircular canal：results in 160 cases treated with Semont’s maneuver[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，1996，105(10)：770-775.

[13]De Stefano A，Dispenza F，Suarez H，et al. A multicenter observational study on the role of comorbidities in the recurrent episodes of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Auris Nasus Larynx，2014，41：31-36.

[14]Brandt T，Huppert D，Hecht J，et al. Benign paroxysmal positioning vertigo：a long-term follow-up (6-17 years) of 125 patients[J]. Acta Otolaryngol，2006，126：160-163.

[15]陈请国，王兴龙，彭利艳，等. 良性阵发性位置性眩晕的复发影响因素分析[J]. 中华物理医学与康复杂志，2015，37(9)：683-685.

[16]张 祎，邹 怡，刘 博. 良性阵发性位置性眩晕复发的影响因素[J]. 中国卒中杂志，2013，8(5)：351-355.

[17]Vibert D，Kompis M，Häusler R. Benign paroxysmal positional vertigo in older women may be related to osteoporosis and osteopenia[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，2003，112：885-889.

[18]Jeong SH，Choi SH，Kim JY，et al. Osteopenia and osteoporosis in idiopathic benign positional vertigo[J]. Neurology，2009，72(12)：1069-1076.

[19]Mikulec AA，Kowalczyk KA，Pftzinger ME，et al. Negative association between treated osteoporosis and benign paroxysmal positional vertigo in women [J]. J Laryngol Otol，2010，124(4)：374-376.

[20]Jang YS，Kang MK. Relationship between bone mineral density and clinical features in women with idiopathic benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otol Neurotol，2009，30(1)：95-100.

[21]Macias JD，Lambert KM，Massingale S，et al. Variables affecting treatment in benign paroxysmal positional vertigo[J]. Laryngoscope，2000，110(11)：1921-1924.