内外联合固定术治疗骨盆骨折的临床疗效及对血清IL-10、IL-13、TGF-β、TNF-α、IL-1β及IL-6水平的影响

冯松柏

骨盆骨折为临床严重的骨折类型,占骨折总数的1%～3%,患者多由高能量外伤导致,50%以上患者伴有多发损伤和合并症,致残率高达60%,对于合并盆腔脏器损伤和创伤性失血休克患者,若没有及时救治可导致患者死亡,其死亡率为10%以上［1］。以往对于骨盆骨折多采用开放式手术治疗,虽然可以得到满意的复位效果和坚强的内固定,但手术创伤较大,对骨折端相关血管和软组织损伤较大,会延迟患者早期功能锻炼,存在加大的局限性［2］。经皮骶髂骨关节空心螺钉内固定主要用于结构完整的骶髂关节脱位和骨折脱位治疗,临床也适用于不稳定型髂骨移位骨折治疗,可实现关节加压,具有操作简单、创伤小的特点,但对于不稳定型骨盆骨折患者而言,还应该加以支架外固定［3］。本研究将经皮骶髂螺钉内固定联合支架外固定用于骨盆骨折患者治疗,观察其临床疗效和对血清炎性因子水平的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月～2016年10月本院收治的骨盆骨折患者82例作为研究对象,根据手术方法不同分为观察组(42例)和对照组(40例)。观察组中男24例,女18例；年龄18～72岁,平均年龄(46.38±9.46)岁；骨折至就诊时间 0.3～2.4 h,平均时间 (1.53±0.41)h；骨折 Tile分型 ：19例B型,23例C型；受伤原因：30例车祸伤,2例挤压伤,7例坠落伤,3例其他原因导致。对照组中男23例,女17例,年龄18～73岁,平均年龄(45.69±9.23)岁；骨折至就诊时间0.3～2.5 h,平均时间 (1.55±0.38)h；骨折 Tile 分型：18 例 B 型 ,22例C型；受伤原因：27例车祸伤,3例挤压伤,5例坠落伤,5例其他原因导致。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义 (P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者入院后均经影像学(X线片、CT)检查和临床症状检查后确诊；②有明确的外伤史；③意识清醒,可进行正常沟通；④患者临床资料完善；⑤详细为患者讲解手术利弊,患者均知晓同意；⑥骨折至就诊时间0.3～2.5 h。排除标准：①既往有骨盆骨折史患者；②意识模糊,伴有精神性疾病患者；③凝血功能障碍患者；④陈旧性骨折患者；⑤随访失败患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予传统切开复位内固定手术治疗。患者术前常规检查,消除水肿。采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉,根据手术入路方式不同选其侧卧位或者仰卧位。行前方骨盆内固定患者,选择髂腹股沟或耻骨联合上方做一弧形切口,在C型臂X线机下进行复位,复位满意后,使用钛合金材料钢板进行螺钉内固定。对于合并骶髂关节周围骨折患者或出现脱位患者,给予后方骨盆内固定手术治疗,在C型臂X线机下完成复位满意后,给予骶髂拉力螺钉内固定。术后常规清洁创口,并缝合。

1.3.2 观察组 给予经皮骶髂骨关节空心螺钉内固定联合支架外固定治疗。术前常规消肿和抗生素预防感染。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉,麻醉成功后,患者取俯卧位,在C型臂X线机透视下对骨盆断端进行复位,通过牵引或者复位器械对骨盆进行复位,并采用克氏针对骶骨翼和髂骨翼进行临床固定,在C型臂X线机透视下复位满意后,选择髂后上棘前方2.5 cm处做长度为0.5 cm的切口,钝性分离组织后,选择髂后上下嵴之间,髂后上嵴外3.0 cm处、坐骨大切迹上方3.0 cm处插入导针,在透视下确认进针点后,切开皮肤组织到髂嵴外侧,打入导针到中线,并穿过三成皮质骨,将长度合适的空心拉力螺钉置入,从骶骨骨折横向进入,固定骨盆后环,透视下确认满意后,将导针撤出,患者改为平卧位,在耻骨结节两侧各做一长度为0.5 cm的切口,注意避开精索结构,并在耻骨结节上缘和冠状面上平行处、盆骨钳下方0.5 cm 处将导针打入 ,进针 6.0 cm 后进行探测 ,并选择长度合适的空心螺钉对前环进行固定,固定完成后,将导针撤出,最后经髂嵴入路和髂嵴方向打入外固定支架。

两组患者术后常规给予抗生素抗感染治疗,并进行各种对症治疗和预防深静脉血栓治疗,定期更换药物,定期复查,术后4～12周将支架外固定拆除。

1.4 观察指标及判定标准 观察并记录两组患者手术相关指标,包括术中出血量、手术时间、骨折愈合时间和完全负重下地时间。术前和术后3 d、术后10 d取患者肘静脉血5 ml,离心处理后 ,提取血清 ,采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)测定血清IL-10、IL-13、TGF-β、TNF-α、IL-1β及IL-6水平,严格按照试剂盒说明书进行。两组患者至少随访12个月,记录患者术后6个月和术后12个月Majeed功能评分,包括运动能力、步态、工作恢复、疼痛、神经损伤恢复等方面,总分100分,分数越高提示患者肢体功能恢复越好。随访并记录患者术后并发症发生情况。疗效判定根据患者治疗12个月后的Majeed功能评分进行判定［4］：评分≥85分为优；评分70～84分为良；评分55～69分为中；评分＜55分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较 观察组术中出血量少于对照组,手术时间、骨折愈合时间和完全负重下地时间均短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组各时间点血清炎性因子水平比较 术后3 d,两组的血清IL-10、IL-13、TGF-β、TNF-α、IL-1β及IL-6水平均显著高于术前,但观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后10 d,两组的血清炎性水平均显著低于术后3 d,且观察组低于对照组 ,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组术后6、12个月Majeed功能评分比较 观察组术后6、12个月的Majeed功能评分均显著高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.4 两组临床疗效比较 观察组优良率92.86%显著高于对照组的75.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.5 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率4.76%显著低于对照组的20.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 5。

表1 两组手术相关指标比较(±s)

表1 两组手术相关指标比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 术中出血量(ml) 手术时间(min) 骨折愈合时间(周) 完全负重下地时间(周)观察组 42 152.35±30.73a 58.83±10.30a 18.45±3.24a 23.25±3.14a对照组 40 528.52±87.15 106.36±15.61 25.96±4.11 28.24±4.16 t 26.315 16.349 9.213 6.150 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组各时间点血清炎性因子水平比较(±s)

表2 两组各时间点血清炎性因子水平比较(±s)

注：与同组术前比较,aP＜0.05；与对照组同时间点比较,bP＜0.05

组别 例数 时间 IL-10(pg/ml) IL-13(pg/ml) TGF-β(ng/ml) TNF-α(ng/ml) IL-1β(pg/ml) IL-6(pg/ml)观察组 42 术前 18.46±2.42 12.22±1.57 18.32±2.37 2.13±0.31 2.81±0.33 9.88±1.13术后 3 d 25.25±5.73ab 22.21±3.67ab 25.31±4.18ab 4.06±0.47ab 4.35±0.44ab 14.20±1.35ab术后 10 d 15.63±2.41b 10.24±1.23b 16.34±2.26b 1.28±0.24b 2.01±0.33b 7.25±1.13b对照组 40 术前 18.37±3.07 12.24±1.52 18.30±2.55 2.15±0.32 2.79±0.32 9.37±1.35术后 3 d 30.42±5.27a 28.32±3.67a 30.24±4.28a 6.13±0.24a 6.12±0.53a 17.35±1.39a术后 10 d 18.21±3.58 15.34±3.38 20.28±4.19 3.25±0.39 4.32±0.29 10.27±1.55

表3 两组术后6、12个月Majeed功能评分比较(±s,分)

表3 两组术后6、12个月Majeed功能评分比较(±s,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 术后6个月 术后12个月观察组 42 68.24±8.24a 75.26±5.24a对照组 40 59.54±8.17 65.37±6.35 t 4.799 7.708 P＜0.05 ＜0.05

表4 两组临床疗效比较［n(%),%］

表5 两组术后并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

不稳定型骨盆骨折的病死率为10%～20%,是临床诊疗重点和治疗的难点［5］。同时骨盆前环后部的骨-韧带负荷结构对骨盆的稳定维持作用占60%［6］,因此,后环位骨盆损伤治疗效果好坏,直接决定了骨盆功能的恢复效果。骨盆骨折多为高能量损伤所致,并发症多,临床治疗多主张采用切开复位内固定治疗,常见内固定方式包括钢板内固定、骶骨棒内固定以及骶髂螺钉结合Galveston 技术内固定等［7］,此类手术虽然可以实现骨折断端良好的对线和对位,但手术创伤大,对骨折端软组织和血管损伤较大,术中失血量多,加上患者骨折本身损伤较重,会增加患者感染的风险,也不利于患者术后早期康复训练和关节功能的恢复［8,9］。

经皮骶髂骨关节空心螺钉内固定为当前治疗开放性骨盆骨折的最佳方法,也是治疗不稳定型骨盆骨折的首选方法［10］,其根据人体生物力学特点进行设计,对机体损伤小,内置物少,可减少对软组织和骨组织的干扰,对皮肤的条件要求低,具有固定牢固、手术风险小、操作简单、术后并发症少的优点［11］。但临床也有研究认为,虽然经皮骶髂骨关节空心螺钉内固定治疗骨盆骨折可以避免切开复位内固定造成的严重损伤和感染,但对于不稳定型骨盆骨折患者,其还存在垂直方向和旋转方向不稳定的情况,单纯依靠内固定治疗难以实现理想的强固定,患者在术后容易发生旋转畸形或骨折断端移位情况［12］。

经皮骶髂骨关节空心螺钉内固定联合支架外固定为国外治疗不稳定型骨盆骨折的常见方法,支架外固定可重建骨盆的完整性,其具有以下优点：①可调节性好,术后并发症少,在手术室或急诊室均可进行［13］；②可控制骨折移位,减少出血；③操作简单,损伤小,可实现坚强的固定；④更有利于患者的翻身和护理［14］。国外学者 Cole等［14］研究发现 ,支架外固定是恢复骨盆稳定的重要方法,其可有效减少骨盆严重骨折患者多发创伤性死亡,且及早实施支架外固定治疗可以控制出血。本研究将经皮骶髂骨关节空心螺钉内固定联合支架外固定用于骨盆骨折治疗,发现观察组患者术中出血量较对照组显著减少,手术时间、骨折愈合时间和完全负重下地时间均较对照组显著缩短,这与吴昊等［15］研究结果一致,提示经皮骶髂骨关节空心螺钉内固定联合支架外固定治疗骨盆骨折可显著减少患者术中出血量,缩短手术时间,促进患者术后的早期康复。

骨折和手术均未给机体的炎性应激反应带来较大影响。IL-10为一种多细胞源、多功能的细胞因子,具有调节细胞生长和分化的作用,参与免疫反应和炎性反应过程［16］；IL-13为T细胞产生的细胞抑制,可诱导CD23的表达,也可以参与B细胞和单核细胞的调节［17］；TGF-β为临床常见的抗炎因子,对机体炎性反应敏感,对机体炎性反应过程有着极其突出的抗炎作用；TNF-α与TGF-β生物学作用极为相似,当机体发生损伤后,其在血清中的水平也会明显升高［18］；IL-6为炎性反应促发剂,也是临床反映炎症反应程度的常见指标［19］。本研究发现 ,术后 3 d,两组的血清IL-10、IL-13、TGF-β、TNF-α、IL-1β 及 IL-6水 平 均显著高于术前,但观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；提示手术均会增加机体炎性反应,但经皮骶髂骨关节空心螺钉内固定联合支架外固定对机体损伤较传统切开复位内固定手术小。术后10 d,两组的血清IL-10、IL-13、TGF-β、TNF-α、IL-1β及IL-6水平均显著低于术后3 d,且观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；提示经皮骶髂骨关节空心螺钉内固定联合支架外固定治疗骨盆骨折炎性反应相对较弱,恢复较快。

本研究中,两组患者均随访12个月以上,观察组术后6、12个月的Majeed功能评分分别为(68.24±8.24)、(75.26±5.24)分 ,均显著高于对照组的 (59.54±8.17)、(65.37±6.35)分 ,差异具有统计学意义(t=4.799、7.708,P＜0.05)；观察组优良率92.86%显著高于对照组的75.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)；这与既往研究结果［20-26］一致 ,提示经皮骶髂骨关节空心螺钉内固定联合支架外固定治疗骨盆骨折可显著改善患者关节功能,提高临床疗效。在骨盆骨折患者术后康复中,除了需要关注患者治疗效果外,还需加强对患者术后并发症的预防和观察,本研究中,两组患者主要并发症表现为下肢静脉血栓、骨关节炎和感染,观察组术后并发症发生率4.76%显著低于对照组的20.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)；提示经皮骶髂骨关节空心螺钉内固定联合支架外固定治疗骨盆骨折安全,可显著减少术后并发症。

综上所述,对于骨盆骨折患者,给予经皮骶髂骨关节空心螺钉内固定联合支架外固定治疗,相对于传统切开复位内固定治疗而言,可显著缩短手术时间,减少术中失血量,促进患者术后关节功能的早期康复,提高临床疗效,减少机体炎性反应和术后并发症发生率,具有临床推广和应用价值。

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