胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折治疗体会

郎晓波 刘 军 曹廷生蒋忠海

胫骨中下1/3螺旋形骨折伴腓骨骨折是下肢常见的骨折，骨折治疗以其手术为主，治疗疗效满意[1]。在工作中我们发现其常合并后踝骨折，临床易漏诊。我科2015年3月—2016年6月收治的胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折10例，报道如下。

1 临床资料

本组胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折10例，男6例，女4例，年龄21～50岁，中位年龄40岁，左侧4例，右侧6例；其中初诊X线片检查发现2例，有5例由外院转入，当地均漏诊后踝骨折，后在本院CT检查后发现，有2例在本院住院多日后经CT检查发现，术中C臂机透视发现后踝骨折1例。致伤原因：骑电瓶车摔伤3例，走路摔倒4例，车祸致伤3例。受伤时间2～4h。均摄胫腓骨全长和踝关节X片。受伤至手术时间7～10天，平均8.2天。

2 治疗方法

胫骨骨折均采用胫骨远端锁定钢板，麻醉成功后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾、上气囊止血带。取小腿胫前纵切口，切开皮肤及皮下组织，达胫骨。骨折端血肿清除，骨折复位后用克氏针临时固定，上胫骨远端锁定钢板，术中X线透视位置满意。腓骨下段骨折采取重建钢板治疗。腓骨上段骨折不进行固定。10例中8例采用空心拉力螺钉固定，2例后踝骨折无移位，则予保守治疗。手术时间1～1.5h。2例后踝骨折无移位，则予保守治疗。术后第二天行股四头肌功能锻炼及足趾功能锻炼。术后第3天开始循序渐进行膝关节及踝关节功能锻炼。6～8周关节活动度基本锻炼达到正常，能扶拐下地行走。12周后弃拐负重行走。中药治疗按骨折三期分治原则，辨证施治[2]。初期应着重活血化瘀、理气止痛，方用新伤续断汤加减：当归、地鳖虫各6g，桃仁9g，丹参12g，泽兰、炙乳香、炙没药各6g，骨碎补、川续断各12g，牛膝10g，玄胡索12g；中期和营生新、接骨续损，予和营续骨汤加减：红花 5g，当归 9g，地鳖虫 6g，赤白芍各 10g，川芎6g，生地 12g，杜仲 10g，川续断、骨碎补各 9g，煅自然铜12g，牛膝10g；后期则“固本培元”，重用补益肝肾、强筋壮骨药物，予坚筋壮骨汤加减：党参、黄芪各10g，白术、白芍各 12g，当归 6g，熟地 12g，续断、狗脊各 10g，鹿角片 9g，鸡血藤 12g，红花 6g，茯苓 10g。均水煎服，1天2次。

骨折愈合情况踝关节功能评价：骨折愈合情况采用临床功能评分（Joher-Wruhs评分）[3]标准。Baird-Jackson踝关节评定系统标准[4]：96～100分为优，91～95 分为良，81～90分为可，0～80 分为差。踝关节疼痛：A无疼痛；B大运动量活动时轻度疼痛；C日常活动时疼痛；D负重时疼痛；E休息时疼痛。根据放射线结果：A踝穴正常（内侧和关节上间隙正常，距骨无倾斜）；B关节边缘轻度创伤反应性改变，余同A；C上关节间隙狭窄测量＜2mm或距骨切线＞2mm；D上关节间隙中度狭窄，2～1mm之间；E上关节间隙严重狭窄＜1mm，内侧间隙增宽严重创伤反应（软骨下骨硬化和骨赘形成）。

3 治疗结果

本组10例胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者均获得随访，随访4～6个月，平均5.1个月。术后4个月10例患者骨折均达骨性愈合。切口均无感染。根据Baird-Jackson踝关节评定系统标准，踝关节无疼痛9例，大运动量活动时轻度疼痛1例；10例中优8例，良1例，中1例，优良率90%。典型病例影像见插页图1。

4 讨论

胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝损伤机制复杂，主要有两点：（1）当旋转暴力造成胫骨螺旋形骨折时，胫腓骨受到旋转间接暴力同时合并踝关节损伤。（2）小腿外旋造成胫腓骨螺旋形骨折，小腿三头肌剧烈收缩，踝关节跖屈，距骨撞击胫骨远端后部造成后踝骨折[4]。

后踝为胫骨远端后方的突起，后踝增加胫距关节接触面积，限制距骨过度后移的作用，是维持踝关节稳定性的重要骨性结构。后踝是下胫腓后韧带的附着点，后踝骨折时，下胫腓后韧带失去附着点，容易引起踝关节的稳定性丧失。后踝骨折的治疗方法主要分为保守治疗和手术治疗。后踝骨折原来一般主张后踝骨折块累及关节面小于25%时采取保守治疗。对于超过25%关节面的骨折，且移位＞2mm时，一般以1～2枚空心钉固定[5]。这种观点强调骨折块大小对关节接触面积和关节稳定性的影响，但是没有考虑除骨性结构以外的影响踝关节稳定性的因素，例如关节囊、韧带损伤等。踝关节稳定性与否是决定是否手术的首要考虑标准[6]。后踝骨折切开复位可分为间接复位和直接复位。间接固定是由前向后行克氏针撬拨辅助复位后踝，C臂机透视下，见骨折位置好再于胫骨远端由前向后空心钉内固定，或由后向前经皮空心钉内固定。后踝的直接固定方式是选取踝关节后外侧入路或后内侧入路，直接暴露后踝，最大限度的复位后踝以恢复胫骨远端关节面的完整性。常用的固定后踝骨折块的方法有空心拉力螺钉、可吸收螺钉和支持接骨板。可吸收螺钉的强度低，固定欠牢靠，术后需石膏外固定，不能进行早期功能锻炼。采用空心拉力螺钉和支撑接骨板固定，术后均无需石膏外固定，可早期行关节功能锻炼。间接复位空心钉固定后踝的优点是创伤小，对踝关节局部软组织破坏少，但由于未直接暴露后踝，骨折端嵌插的软组织及局部血肿难以完全清除，易出现复位困难和复位不良的情况，一些很小的移位骨折块更是难以复位和固定，踝关节的稳定性不良，增加后期出现创伤性关节炎的风险。直接复位的手术创伤较间接复位大，但直视下进行，骨折固定更加牢固。充分复位和坚强的内固定有效增加了踝关节的稳定性。

后踝骨折易漏诊的原因：（1）后踝骨折移位不明显时，多数为裂折，X线片显示不明显，而侧位片由于腓骨的重叠影响，更加难以分辨。（2）临床工作中经验不足，过分注意胫腓骨骨折，而忽视了后踝骨折。（3）临床检查不够充分仔细，只进行X线检查，极容易漏诊。为防止漏诊，对于间接暴力引起的胫腓骨骨折，行踝关节CT及MRI检查[7]。

胫骨中下1/3螺旋形骨折合并隐匿的后踝骨折，单纯的X线检查，极易漏诊，CT检查可明确诊断。对于胫骨中下1/3螺旋形骨折的患者要充分意识到合并后踝的可能性。必须要行踝关节CT检查，以防漏诊。对后踝骨折充分复位和坚强的内固定可有效增加踝关节的稳定性，降低术后创伤性关节炎发生的风险，利于踝关节功能的恢复。

图1 右胫腓骨折伴右后踝骨折手术前后X线片

［1］黄伸，葛广勇，孙福荣.胫腓骨下段骨折合并后踝骨折的漏诊原因及治疗［J］.实用骨科杂志，2013，19（9）：859-860.

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［3］ Baird RA，Jackon ST.Fracture of the distal part of the fibular with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid lligament［J］.J Bone Joint Surg（AM），1987，69（9）：1346-1352.

［4］王敖明，江建春，俞沛文，等.石氏手法复位配合中药内服外用治疗三踝骨折43例疗效观察［J］.中医正骨，2013，25（8）：22-24.

［5］葛俊华，刘大林，陈韶峰，等.胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折临床分析探讨［J］.中国矫形外科杂志，2015，20（10）：1914-1916.

［6］唐可，王诗波，骆宇春，等.后踝骨折的研究进展［J］.安徽医药，2014，18（3）：418-422.

［7］王振堂，焦顺成，申海波，等.胫骨下段螺旋形骨折合并后踝骨折漏诊原因及治疗策略［J］.临床误诊误治，2011，24（8）：55-56.