抑亢汤治疗肝经湿热型多囊卵巢综合征不孕临床观察

徐道芬 孙 云 胡欣欣 高楚楚

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌和代谢紊乱导致的排卵障碍性疾病，全球范围内有5%～10%的育龄妇女受此病困扰，其所导致的不孕占无排卵型不孕症的75%[1]。目前对PCOS不孕症患者使用促排卵药物后，多数患者能排卵，但临床妊娠率仍相对较低，一方面与PCOS的卵泡质量下降有关，另一方面与胚泡着床障碍相关，子宫内膜容受性在后者中起着重要作用。因此，改善子宫内膜容受性，提高着床率是提高妊娠率的关键[2-3]。我院全国名老中医专家马大正主任自拟抑亢汤治疗肝经湿热型多囊卵巢综合征不孕症临床疗效好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年1月—2016年6月我院门诊就诊的肝经湿热型PCOS不孕症患者60例，按照数字随机分组表法分为观察组30例，年龄23～36岁，平均（28.77±3.27）岁，其中原发性不孕 15 例，继发性不孕 15例；不孕时间 1～9年，平均（2.47±1.63）年。对照组 30例，年龄 22～37 岁，平均（28.71±3.63）岁，其中原发性不孕14例，继发性不孕16例；不孕时间 1～8 年，平均（2.47±1.87）年。两组患者年龄、病程、病情资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）PCOS诊断标准：参照2003年欧洲生殖和胚胎医学会与美国生殖医学会提出的鹿特丹标准[4]，须符合以下3条中的2条：①稀发排卵（或）无排卵；②高雄激素的临床表现和（或）生化高雄激素血症；③卵巢呈多囊样改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10mL；不孕症诊断标准参照《妇产科学》[5]：有正常性生活，未避孕未孕1年者。（2）中医辨证标准：证参照中西医结合妇产科学[6]：主症：闭经，或月经稀发，量少，或月经先后不定期，崩漏，婚久不孕；次症：毛发浓密，面部座疮，经前乳胀，胸胁胀痛，大便秘结；苔薄黄，脉弦数。主症必备，次症两项，结合舌脉即可诊断。（3）年龄在 20～40 岁。（4）患者签署知情同意书。

1.3 排除标准 合并各种肝、肾或心血管及血液系统疾病，心理或精神疾病患者；合并其他严重内分泌疾病，如先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征、卵巢或肾上腺肿瘤、糖尿病等；男方原因导致不孕的患者；排除输卵管性不孕者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者于自然月经或撤退性出血（黄体酮20mg，肌肉注射，1天1次，连续3天）第5天开始服用枸橼酸氯米芬片50mg/d，共5天，如无排卵每周期增加50mg/d，直至150mg/d。观察组患者同时口服抑亢汤，每天1剂，水煎250mL，分2次口服，连服21天，1个月经周期为1个疗程，共服用6个疗程，若妊娠即停药。抑亢汤组成：紫草15g，龙胆草5g，炒栀子、柴胡各 10g，川牛膝 30g，生地 10g，枇杷叶、丹参各 15g，茜草 10g，丹皮 9g，制大黄 6g，香附10g。

两组患者均于月经的第10～12天起B超动态监测卵泡大小及子宫内膜厚度；若卵泡直径≥18mm，且子宫内膜厚度≥8mm，予以促绒毛膜性腺激素（HCG）针10 000IU肌肉注射，24h后B超监测是否有排卵，指导夫妻生活，于排卵后第7天（黄体期）测子宫内膜厚度及子宫动脉血流参数并记录。

2.2 观察指标 （1）每组分别于治疗前及治疗6个周期结束后第一个月经周期的第2～5日或月经稀发者在B超检查未见优势卵泡时，空腹抽血化验血清促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）及睾酮（T）水平（采用全自动微粒子化学发光免疫分析仪）。（2）采用B超监测卵泡发育情况，经阴道B超（采用Siemens acuson X300型彩超机），取卵泡最大切面的三维径线的均值为平均卵泡直径。自月经周期第10～12日起隔2～3日1次，当卵泡直径达14mm时，改为每日或隔日1次，直至出现排卵征象。周期排卵率=有排卵周期数/观察周期×100%，多卵泡发育＞1个卵泡排卵时按有排卵计，不计算该周期发生卵泡未破裂黄素化综合征者；妊娠率=临床妊娠数/总例数。（3）采用B超测子宫动脉血流参数及子宫内膜厚度。经阴道B超，排卵后第7天（黄体期）测量子宫内膜厚度及子宫动脉的收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV），并有超声诊断仪自动计算阻力指数（RI），RI=（PSV-EDV）/PSV。（4）月经未按时来潮者进行血清人绒毛膜性腺激素检查，若阳性，表示生化妊娠，孕50～60天B超示宫内妊娠及见原始心管搏动，确认为临床妊娠。

2.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件，计量资料以（±s） 表示，若正态分布，方差齐性，用t检验；若非正态分布则采用非参数检验。自身前后比较若符合正态分布则用配对t检验，若不符合，则用非参数检验。计数资料用卡方（χ2）检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组PCOS患者治疗后周期排卵率及妊娠率比较 观察组周期排卵率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组妊娠率明显高于对照组（P＜0.05）。见表 1。

3.2 两组PCOS患者治疗前后生殖内分泌激素比较

观察组患者治疗后LH、T、LH/FSH值较治疗前降低（P＜0.05）；对照组患者治疗后 LH、T、LH/FSH 值较治疗前无明显改变（P＞0.05）；观察组患者治疗后LH、T、LH/FSH 值明显低于观察组（P＜0.05），见表 2。

3.3 两组PCOS患者治疗后黄体期子宫动脉阻力指数比较 观察组恢复排卵27例，对照组恢复排卵25例，两组恢复排卵的患者均在排卵后的第7天监测子宫内膜厚度及子宫动脉血流学指数，治疗后研究组患者子宫内膜厚度、子宫动脉PSV、EDV较对照组明显增加（P＜0.05），RI较对照组明显降低（P＜0.05）。见表3。

表1 两组肝经湿热型多囊卵巢综合征不孕患者治疗前后周期排卵率及妊娠率比较（例）

表2 两组肝经湿热型多囊卵巢综合征不孕患者治疗前后生殖内分泌激素测定结果（±s）

表2 两组肝经湿热型多囊卵巢综合征不孕患者治疗前后生殖内分泌激素测定结果（±s）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05；FSH：促卵泡生成素；LH：促黄体生成素；E2：雌二醇；T：睾酮

组别观察组例数30对照组30治疗前治疗后治疗前治疗后FSH（U/L）4.54±0.87 4.53±0.82 4.49±0.75 4.53±0.83 LH（U/L）13.24±3.58 5.71±1.67#*13.21±3.51 13.11±2.75 LH/FSH 3.01±0.90 1.29±0.39#*3.02±0.89 3.01±0.90 E2（nmol/L）137.73±19.48 143.10±16.51 137.93±19.26 140.63±12.16 T（nmol/L）2.32±1.05 1.42±0.57#*2.37±0.99 2.03±0.47

表3 两组肝经湿热型多囊卵巢综合征不孕患者治疗后子宫内膜厚度、子宫动脉阻力指数比较（±s）

表3 两组肝经湿热型多囊卵巢综合征不孕患者治疗后子宫内膜厚度、子宫动脉阻力指数比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；PSV：收缩期峰值流速；EDV：舒张末期流速；RI：阻力指数

组别观察组对照组例数27 25内膜厚度（mm）8.07±1.82*6.80±1.35 PSV（cm/s）64.67±7.55*48.50±7.00 EDV（cm/s）12.80±2.34*5.40±1.63 RI 0.80±0.02*0.89±0.03

PCOS发病因素比较复杂，临床治疗比较困难。PCOS最常用的诱发排卵药物为克罗米芬（CC），一般认为75%患者对此药有反应，但CC阻断内生雌激素的负反馈，影响内膜容受性，且不能改变高LH环境有关，曾认为早期卵泡期LH水平高于10mIU/L时将有害于卵细胞、胚胎/或子宫内膜，增加流产率，故其妊娠率仅为30～40%[7]，存在排卵率高而受孕率低的缺点。

马大正认为，温州地处浙南，沿海靠山，地域气候潮湿，PCOS患者以座疮、多毛、闭经或月经后期，舌红，口苦，苔黄腻等出现肝经郁热兼有湿瘀的证型为最多。拟抑亢汤清热凉血活血，方中紫草、茜草清热解毒、凉血活血为君药，龙胆草、炒栀子清肝泻火，折肝胆实火，泻三焦郁火，丹皮、丹参凉血活血除血分之热，枇杷叶清肺胃之火化痰，川牛膝引火下行，制大黄泻热毒，行瘀血，开导下泄之路，使湿热从大便而出，柴胡、香附疏肝开郁，盖肝经郁火宜开而兼清。生地养阴清热，养肝之体，亦防苦寒之药久服而致化燥伤阴。方中丹参是具有抗雄激素作用，温和雌激素效应的活血化瘀调经良药[8]。雄激素作为血管收缩剂，能影响子宫的血流灌注情况，尤其是子宫内膜血供[9]。高雄激素可导致子宫内膜胰岛素代谢通路受损，使子宫内膜糖利用障碍[3]。在体外研究，雄激素可直降降低子宫内膜HOXA-10表达，提示降低雄激素可能有助于改善子宫内膜的容受性[10]。王玮等[11]研究表明，抑亢汤可降低PCOS大鼠模型血清睾酮（T）值。孙云[12]临床观察发现抑亢汤可调整青春期PCOS患者月经周期，降低血清LH、T及LH/FSH比值。本研究亦表明抑亢汤能有效降低LH、T，对LH/FSH比值有调节性作用，有助于卵泡的发育成熟，改善子宫动脉血流，促进子宫内膜生长，提高子宫内膜容受性，促进孕囊着床，提高妊娠率。

子宫动脉阻力指数（RI）反映整个子宫的血流灌注情况，RI值越低，子宫血流灌注越好，内膜厚度数值有递增趋势，子宫内膜容受性高[13]。本研究表明，抑亢汤治疗后患者黄体期的子宫动脉阻力PSV、EDV明显增快，RI下降明显，增加子宫内膜厚度（P＜0.05），说明抑亢汤中活血之药物能加快血流流速，降低阻力，增加子宫的血供，从而促进内膜的血流及容受性，进而促进受精卵的着床。

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