雷珠单抗玻璃体腔注射联合氪激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿临床观察

蔡平福

糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是糖尿病常见并发症，多发于老年群体，其主要基于长期糖尿病病史以及血糖控制不佳等[1]，患者多伴随视力下降、黄斑功能受损等，严重影响患者的生活质量[2]。目前，临床治疗DME多以激光光凝为主，对部分患者能够有效缓解黄斑水肿，但对视力恢复效果不佳[3]。笔者观察雷珠单抗玻璃体腔注射联合氪激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿30例，临床疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年1月—2017年1月我院收治的60例（76眼）DME患者，按随机数字表法分为联合治疗组30例37眼，男16例，女14例，年龄45～84岁，平均（61.5±6.6）岁；糖尿病病程 2～16年，平均（7.2±3.2）年。对照组30例39眼，男17例，女13例，年龄 46～84 岁，平均（61.1±6.5）岁；糖尿病病程 1～17年，平均（7.3±3.1）年。两组患者性别、年龄、糖尿病病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）经过临床诊断及光学相干断层扫描（OCT）、荧光素眼底血管造影（FFA）检查，所有患者均符合DME的临床诊断标准[4]；（2）医学伦理会批准此次研究，纳入病例均自愿参与研究，知情同意。排除标准：（1）存在心、肝、肾重要脏器疾病者；（2）意识模糊及精神紊乱者；（3）合并严重器质性病变者；（4）高度近视、青光眼等影响结果的眼部疾病患者[5-6]。

2 方法

对照组给予单纯氪激光光凝治疗。全视网膜光凝（PRP）的范围包括视盘上下鼻侧各1～1.5PD，黄斑中心凹上下与颞侧各2PD，保留视盘黄斑束及颞侧上下血管弓之间的后极部，向周边至赤道部。光斑分布均匀。两个相邻光斑之间平均1～1.5个光斑直径。近黄斑血管弓部的光斑直径200μm,远周边部的光斑直径可以达500μm，能量为200～400mW（光斑反应Ⅱ～Ⅲ级），光凝时间为0.2s。黄斑格栅样光凝用50～100μm 的小光斑，低能量 100～150mW（光斑反应Ⅰ～Ⅱ级），光凝时间为0.1s。患者激光完成后随诊，1、3、6个月各1次，必要时进行增补光凝。联合治疗组在激光光凝基础上加用雷珠单抗（ranibizumab）玻璃体腔注射治疗。于角巩膜缘后3.5mm位置采用30G注射针头进针，于玻璃体腔注入0.05mL雷珠单抗，注射完毕以棉棒按压穿刺点防止药液返流。术后以地塞米松妥布霉素眼药膏涂眼，次日起给予左氧氟沙星滴眼液治疗，1天4次，共1周。治疗后1个月再次注射0.05mL雷珠单抗，连续3次。所有操作均由同一位医生完成。

观察指标：观察两组治疗前后的最佳矫正视力（BCVA）、黄斑中心视网膜厚度（CMT）以及临床治疗效果进行综合评价。

统计学方法：应用SPPSS18.0统计软件。计数资料采用 χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，采取t检验。

表1 治疗前后两组DME患者BCVA比较（±s）

表1 治疗前后两组DME患者BCVA比较（±s）

注：DME：糖尿病性黄斑水肿；BCVA：最佳矫正视力

别 例数治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗后12个月4.89±0.22 4.34±0.14 8.973＜0.05组联合治疗组对照组30 30 t P 4.12±0.2 4.14±0.1 0.582＞0.05 4.62±0.26 4.31±0.21 4.783＜0.05 4.78±0.18 4.36±0.13 9.076＜0.05

3 结果

3.1 疗效标准[7]显效：术后患者视力显著改善，黄斑水肿减轻或消退；有效：视力有所改善或不变，黄斑水肿减退，改善效果介于显效和无效之间；无效：视力未见好转或视力下降，黄斑水肿未见好转。

3.2 两组DME患者临床疗效比较 联合治疗组30例中显效22例，有效6例，无效2例，总有效率93.3%；对照组30例中显效16例，有效5例，无效9例，总有效率70.0%；两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 两组DME患者治疗前后BCVA比较 治疗前两组患者BCVA差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后3、6、12个月联合组患者BCVA明显提升，显著高于对照组（P＜0.05），见表 1。

3.4 两组DME患者治疗前后CMT比较 两组DME患者治疗前的CMT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后联合治疗组CMT明显降低，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

4 讨论

文献[8]报道，糖尿病视网膜病变多伴随微血管瘤的形成，基于小动脉闭锁、毛细血管周细胞坏死以及新生血管的增殖等多种因素，玻璃体腔内纤维血管组织会产生收缩，导致并发性视网膜后脱离。若病变位置在黄斑区微血管，则会产生黄斑水肿、渗出等现象，不仅起病急、病情进展快，而且会造成患者视力下降，进而影响到患者的生活质量。目前，临床多采用氪激光光凝治疗DME，其对缺血区视网膜具有破坏作用，在黄斑中心凹与受累视网膜之间建立保护机制，有效抑制毛细血管渗出，对新生血管形成起到抑制作用，进而实现对病情的控制，然而该治疗方式对于严重的DME尤其是视力下降症状疗效达不到预期。

研究[9]发现，IL-6、IL-8及血管内皮生长因子在视网膜中央静脉阻塞玻璃体中的表达呈现出增高趋势，容易引发出血、渗漏，进而于视网膜外丛状层积聚形成黄斑水肿。雷珠单抗是一种新型的抗血管内皮生长因子单克隆抗体，能够与多种血管内皮生长因子相结合，对新生血管及血管内皮因子与受体的结合起到抑制作用，减轻黄斑水肿症状，缓解水肿与出血，降低血管通透性，加快对黄斑区渗出液的吸收，改善患者的视力。本研究结果显示，联合治疗组患者治疗后BCVA、CMT均得到显著改善，治疗总有效率达到93.3%，明显优于对照组（P＜0.05）。说明玻璃体腔注射雷珠单抗联合氪激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿，促进黄斑水肿症状消失，有利于患者视力恢复。

表2 治疗前后两组DME患者CMT比较（μm±s）

表2 治疗前后两组DME患者CMT比较（μm±s）

注：DME：糖尿病性黄斑水肿；CMT：黄斑中心视网膜厚度

治疗后12个月212.34±27.58 253.26±32.36 9.745＜0.05组别联合治疗组对照组例数30 30 t P治疗前411.63±85.20 409.42±88.38 1.027＞0.05治疗后3个月315.26±48.15 393.24±50.37 6.049＜0.05治疗后6个月231.36±36.27 285.24±38.97 8.597＜0.05

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［9］王相宁，李淑婷，杜新华，等.不同光相干断层扫描分型糖尿病黄斑水肿患眼玻璃体腔注射雷珠单抗与激光光凝治疗后视力观察［J］.中华眼底病杂志，2017，33（2）：134-138.

［10］ Li S，Liu S，Liu L，et al.Evaluation on efficacy and safety of combination treatment with intravitreal injection of ranibizumab and laser photocoagulation for diabetic macular edema［J］.Journal of Jilin University Medicine Edition，2015，41（3）：643-647.