男性乳腺包裹性乳头状癌合并浸润性导管癌1例

吴佳玲，侯秀昆，杨 光，孙丽鹏

(大连医科大学附属第一医院 超声科，辽宁 大连 116011)

1 临床资料

患者，男，40岁，以“发现左乳肿物4个月”为主述,于2015年5月11日收住于大连医科大学附属第一医院乳腺外科。患者1年前曾有乳腺外伤史，未予诊治，于4个月前无意发现左侧乳腺有一肿物，花生米大小，无胀痛、刺痛、隐痛，4月以来肿物逐渐增大，5月5日常规超声检查示：左胸壁皮下囊实混合型占位，以囊性为主，形态规整，界清，大小约7.5 cm×4.7 cm，实性部分见少许血运。入院专科查体：双乳头无糜烂、刺痛及瘙痒，无乳头溢液，左乳腺内可触及8 cm×4 cm大小肿物，质韧，实质感，界清，活动度可，表面皮肤有红肿，同侧腋窝未触及肿物，周围淋巴结未触及。5月12日常规超声结合自动乳腺全容积成像(automobile breast volume scan imaging, ABVS)发现：双侧乳头下方见腺体样低回声区，左侧可见一囊实混合性回声团，椭圆形，大小约85 mm×49 mm，界清，实性部分形态不规则，内可探及少许血运，测及高阻动脉频谱，其旁可见异常低回声区，回声不均，范围约25 mm×18 mm, 边界不清(图1)。超声提示：双侧男性乳腺发育，左侧乳腺混合性占位及左乳异常低回声区(BI-RADS 4B类)。钼钯X线检查示：右侧乳腺增生(BI-RADS 2类)，左乳腺肿物影，建议手术切除(BI-RADS 4A类)。术前诊断左乳肿物,拟行左乳肿物切除术。5月14日行手术, 术中见一9.0 cm×5.0 cm×5.0 cm高张力肿物，包膜完整，边界清，内有流动感，沿肿物包膜钝性游离并完整切除肿物及其包膜，肿物未侵及胸大肌，剖开，内有大量暗红色血性液溢出，其中可见一约3.0 cm×3.0 cm红褐色菜花性肿物，术中病理示左乳腺癌，缝合切开，于外上象限分5点分别注射纳米碳约0.5 mL，共取出9枚0.5～1.0 cm蓝染淋巴结，术中冰冻提示:0/9未见癌转移。术后大体病理所见：左乳腺组织内剖面见一囊腔，大小为4.5 cm×3.5 cm×1.5 cm，内容物已流失，囊内见不规则肿物，部分肿物已游离，大小为3.0 cm×2.5 cm×1.2 cm，肿物灰红色，表面粗糙，肿物未累及皮肤，于囊性肿物远离皮肤一侧囊壁外见少许乳腺组织，内可触及一灰白肿物，大小约1.5 cm×1.0 cm×0.6 cm，肿物无包膜，界不清，质硬，周围乳腺灰白间淡黄，质软。光镜下：囊壁内导管上皮细胞异性增生，细胞核大深染，胞浆少，核浆比增大，可见核分裂，呈实性、筛状或乳头状膨胀生长，局灶异型细胞呈巢状浸润生长，细胞巢间有纤维束间隔，细胞大小较为一致，呈圆形/卵圆形，浆核比例失调，胞浆嗜酸性。见图2。免疫组化结果显示：CK5/6(-)，EGFR(-)，ER(+++>75%)，Her-2(0)，Ki-67(+20%～30%)，PR(+++>75%)，P53(弱+25%～50%)。 诊断为乳腺包裹性乳头状癌伴浸润性导管癌(SBRⅡ级)，两病灶，大小分别为3.0 cm×2.5 cm×1.2 cm，1.5 cm×1.0 cm×0.6 cm，未见明确神经及脉管侵犯。术后6日，患者生命体征平稳，切口外敷料洁，引流管通畅，引出极少量浆液性液体，拔出引流管，观察手术切口愈合良好，予以出院，建议3～5 d换药1次，普外科门诊随诊。未予化疗，术后3年电话随访，患者自述外院超声复查未见复发及转移。

A:彩色多普勒超声可见一囊实混合性包块，实性部分内可见血流信号；B: ABVS冠状面清晰显示囊壁及囊内实性结节成分图1 常规超声二维切面及ABVS冠状面声像图表现Fig 1 Images of routine ultrasound cross-section and ABVS coronary section

A: 癌组织成乳头状生长，乳头表面被覆大小一致的肿瘤性上皮细胞(HE×200)； B: 局部呈浸润性生长的肿瘤细胞巢，但未突破囊壁 (HE×200)图2 病理切片结果Fig 2 Results of postoperative pathological sections

2 讨 论

乳腺包裹性乳头状癌 (encapsulated papillary carcinoma，EPC) 是一种罕见的乳腺癌，又名囊内乳头状癌、包被型乳头状癌、囊内乳头状癌的非特殊型，是乳头状癌的一种变异型，低、中分级肿瘤性上皮细胞被覆在纤维脉管轴心，周围被纤维性囊围绕[1]。2012 年，WHO 乳腺肿瘤组织学分类[3]将其归为与导管内乳头状癌并列的一种乳腺癌类型，EPC与导管内乳头状癌的不同之处在于，其周边一般肌上皮层少见或者缺失。EPC 肿瘤生长在囊壁内，囊内常有陈旧性出血，囊壁可见含铁血黄素沉积，囊壁内衬细胞的筛状、微乳头状及实性结构才是囊内乳头状癌的特征性改变，也是与导管内乳头状癌进行鉴别的要点之一[3]。EPC多见于绝经后妇女，男性亦可发生，发病年龄56～92岁，占乳腺恶性肿瘤的 0.5%～2.0%[4-5]。临床表现为可触知的乳房肿块，一般病史很长，伴或不伴有乳头溢液(清亮或血性)，大多位于乳晕下或近乳晕区，直径1.5～10.0 cm，早期常无明显疼痛不适，肿瘤增大时可出现肿胀不适，就诊时肿块一般比较大。

少数浸润性导管癌也可为囊实性，但与EPC表现具有差异性，前者多表现为形态不规则、边界不清的分叶状肿块，实性成分为主，血流信号明显，超声较X线检查能更进一步明确EPC的部分特征性表现[6]。也有学者认为EPC没有特殊的临床及影像学特征，但通常较普通乳头状病灶大[7]。本次病例发现的EPC病灶，肿瘤最大径达9 cm，囊壁边界清楚，ABVS成像发现腺体内异常低回声，提示BI-RADS 4B类，术后病理证实为EPC合并浸润性导管癌。手术方式取决于病变是否合并其他恶性病变，

当邻近组织没有浸润性癌时，包裹性乳头状癌应按照原位癌来处理。治疗方法推荐包裹性乳头状癌组织连同周围乳腺组织完整切除，术后应进行广泛的取材病理检查，这些对于治疗和评估局部复发的危险是最基本的和必需的[8]。

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[6] 王泽坤，黄波，罗娅红，等. 乳腺包裹性乳头状癌的影像学特点分析[J]. 肿瘤影像学，2017，26(3):170-176.

[7] Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, et al. WHO classification of tumors of the breast[M].Geneva: WHO Press, 2012:1-240.

[8] 牛昀.2012 年版《WHO 乳腺肿瘤分类》新变化与临床治疗的关系[J].中华乳腺病杂志(电子版) ,2014,8 (3):1-5.