NSTE-ACS患者围手术期不同剂量替罗非班联合氯吡格雷强化治疗的应用

王楚林，徐名伟，吴强 ，林宇鹏，陈晓英，沈宁

非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）包括非ST段抬高型心肌梗死与不稳定型心绞痛两个类型，具有较高的发病率，影响患者生活质量。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是临床中治疗NSTE-ACS的重要方法，但是介入治疗在一定程度上会增加血栓脱落的风险，可能引起冠状动脉血流减少，心肌组织灌注程度降低。在介入治疗期间加强抗血小板处理具有重要作用[1,2]。因此，本研究重点探讨了不同剂量的替罗非班联合氯吡格雷在NSTE-ACS围手术期强化治疗中的应用效果与安全性，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 选取揭阳市人民医院于2013年10月～2016年4月收治拟定实施PCI的100例NSTE-ACS患者作为研究对象，其中男性54例，女性46例。依据随机原则进行分组，即A组和B组，各50例。纳入标准：①年龄在65岁以下，且行PCI；②符合NSTE-ACS的诊断标准；③静息时心绞痛时间超过20 min，且48 h内出现缺血性胸痛发作；④患者知情同意，且经过医院伦理委员会审批通过。排除标准：①发作时心电图显示ST段抬高；②活动性的出血，3个月内有大手术病史，或半年内伴有脑血管意外；③伴有心肌梗死机械并发症；④伴严重肝肾呼吸功能不全等；⑤妊娠期或者哺乳期的女性；⑥对替罗非班或氯吡格雷过敏；⑦不同意参加此次临床研究。

1.2 治疗方法 两组NSTE-ACS患者均行PCI治疗，且术前与术后进行抗血小板治疗，术前均给予负荷剂量阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，术后氯吡格雷150 mg/d，7 d后改为75 mg/d维持治疗至少1年，阿司匹林100 mg/d长期治疗。A组患者手术中冠状动脉内推注10.0 μg/kg的替罗非班（山东新时代药业有限公司，批号：H20090227），3 min内完成，并以0.15 μg/（kg·min）的速度静脉持续泵注12～48 h。B组患者手术中冠状动脉内推注5.0 μg/kg的替罗非班，3 min内完成注射，并持续以0.075 μg/（kg·min）的速度静脉泵注，持续时间为12～48 h[3]。

1.3 观察指标 ①介入治疗前后评估心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级，具体标准如下：0级：没有灌流；1级：微灌流，造影剂可以通过闭塞部位，但没有通过闭塞段远端血管的前向血流；2级：部分灌流，造影剂可以通过闭塞段，并到达远端血管，但与正常血管相比，其充盈速度明显减慢；3级：完全灌流，前向血流可以快速、完全充盈远端血管。②术前与术后1个月进行心脏彩色超声检查，包括左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）。③统计术后1个月内不良心血管事件，如再发心绞痛、血管栓塞、靶血管重建、心源性休克。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料对比 A组与B组患者在年龄、性别比、合并疾病比例、发病到PCI时间、介入治疗置入支架数量等方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性（表1）。

2.2 两组介入治疗前后TIMI血流分级比较 与治疗前比较，A组与B组患者治疗后TIMI血流0级和1级比例减少，TIMI血流3级比例明显增加，差异有统计学意义（P均＜0.05）。治疗后A组较B组患者TIMI血流3级比例增加（76.0%vs. 52.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组治疗前后心脏功能变化比较 A组与B组患者治疗后较治疗前LVEF、LVESD、LVEDD指标均改善，差异有统计学意义（P均＜0.05）。治疗后A组较B组患者LVEF、LVESD、LVEDD等指标改善更明显，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表3）。

2.4 两组治疗后不良心血管事件发生率比较 A组不良心血管事件发生率为4.0%，B组为16.0%，A组低于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表1 A组与B组患者临床资料对比

表2 A组与B组患者治疗前后TIMI血流分级对比（n，%）

表3 A组与B组患者治疗前后心脏功能指标变化对比

表4 A组与B组患者术后1个月不良心血管事件对比

3 讨论

PCI是NSTE-ACS治疗的重要方法，疗效较明显。但是，介入治疗后多数患者发生心力衰竭和心源性猝死以及再发心绞痛等不良心血管事件，对整体治疗效果有较大的影响[4,5]。因此，对于NSTE-ACS患者控制血小板激活与改善心脏功能在临床治疗中有重要的作用。

NSTE-ACS介入治疗中加强抗血小板处理具有重要作用，其中氯吡格雷联合替罗非班强化治疗在介入治疗中具有一定的效果[6]。氯吡格雷是临床中一种重要的抗凝药物，属于噻吩吡啶类衍生物，能够选择性与血小板表面受体紧密结合，抑制血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的活化，并抑制了血小板聚集[7,8]。而替罗非班属于血小板糖蛋白的Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，可较好抑制血栓形成，并在根本上抑制NSTE-ACS疾病的进展[9,10]。但是，替罗非班的使用剂量一直以来受到医师们的高度关注。通过此次的临床研究分析，全剂量的替罗非班联合氯吡格雷治疗效果优于半剂量的替罗非班联合氯吡格雷。数据也显示，治疗后A组患者的TIMI血流分级、LVEF、LVESD、LVEDD指标改善明显优于B组，由此说明，全剂量替罗非班在NSTE-ACS介入治疗中效果更显著，改善心脏功能与血流动力学状况更明显。全剂量替罗非班可更好地抑制血小板活化过程中的炎性因子，极大地减轻了梗死相关血管炎性反应与收缩状况，在改善血流方面优于半剂量的替罗非班[11,12]。另外，全剂量的替罗非班较半剂量替罗非班可以更有效促进内皮中一氧化氮合酶合成，改善血管内皮的舒张功能，并进一步改善血流状况[13,14]。本研究结果还显示，A组中再发心绞痛、血管栓塞、靶血管重建、心源性休克等心血管事件发生率明显的低于B组，全剂量替罗非班在改善微循环方面优于半剂量替罗非班，提高用药的安全性，降低心血管事件发生[15]。

综上所述，NSTE-ACS围手术期全剂量替罗非班联合氯吡格雷强化治疗的效果较半剂量替罗非班联合氯吡格雷强化治疗的效果更具优越性，改善患者心脏功能与血流状况更明显，降低不良心血管事件，安全性高。

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