预防性处理对侧肺大泡治疗单侧自发性气胸疗效研究

罗程文，邹赢波，谭媛，汪天虎（.重庆医科大学附属第二医院心胸外科，重庆40000；.重庆医科大学附属第三医院心胸外科，重庆400）

原发性自发性气胸（PSP）是胸心外科一种常见疾病，多见于单侧发作。其特征之一就是易反复发作，甚至是在对侧发作[1]。对单侧首次发作的PSP，非手术治疗短时间内可获得较好的治疗效果，但复发率高。有研究表明，PSP第一次发作后经保守治疗后的复发率为16%～50%[2]。

外科干预是有效防止复发的手段之一，但术前CT检查可发现多数单侧自发性气胸患者对侧也存在肺大泡，而对侧发生气胸的概率约为20%[3-4]。是否同期行双侧肺大泡切除目前尚存在争议，相关的文献报道也较少，本文旨在探讨预防性处理对侧肺大泡对于治疗单侧自发性气胸的临床疗效。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料回顾性分析重庆医科大学附属第二医院胸心外科2013年6月至2016年6月收治的116例单侧自发性气胸患者临床资料。全部患者均为单侧自发性气胸，术前检查明确患有一侧或双侧肺大泡。按照肺大泡生长部位和处理方式的不同分为A、B、C组。A组40例，全部为单侧自发性气胸，患侧出现肺大泡，行胸腔镜患侧肺大泡切除术；B组40例，全部为单侧自发性气胸，双侧出现肺大泡，只行胸腔镜患侧肺大泡切除术；C组36例，全部为单侧自发性气胸，双侧肺大泡，同期在胸腔镜下行双侧肺大泡切除术。手术医生、麻醉医师为同一团队，术后护理、治疗方案均采用相同标准。

1.1.2纳入和排除标准纳入标准：（1）因“单侧自发性气胸”入院，并有完整病例资料；（2）术前检查明确有一侧或双侧肺大泡；（3）在胸腔镜下行肺大泡切除术。排除标准：（1）双侧自发性气胸；（2）双侧肺大泡但未有气胸发作；（3）双肺弥漫性肺大泡；（4）既往接受过肺大泡切除术；（5）术中中转开胸手术。

1.2方法

1.2.1治疗方法三组均使用双腔气管插管，静脉吸入复合麻醉。A、B组常规行胸腔镜肺大泡切除术；C组先行患侧肺大泡切除术，术毕置管，重新将患者摆好手术体位后（注意胸引管管周垫高，防止压闭管道），再行对侧肺大泡切除术。具体手术操作过程：选取腋中线第4肋间做2～3 cm手术切口，行单孔肺大泡切除术。视肺大泡位置和胸腔粘连情况，可于腋前线第6或7肋间、腋后线第7或8肋间增加1.5 cm手术切口，行单操作孔、三孔肺大泡切除术。胸腔镜下仔细探查胸腔及肺大泡情况，对于基底部较宽的肺大泡、大片空泡化肺组织或呈簇状分布的多个肺大泡等多采用腔镜切割吻合器处理，对于单个、基底部较窄的肺大泡多采用结扎、缝扎、电凝灼烧等办法处理。必要时可请麻醉医师膨肺检查，确保无肺大泡遗漏。处理肺大泡后，膨肺试水，检查有无出血及肺断面漏气。留置胸引管至胸膜顶，充分引流，逐层关闭手术切口。

1.2.2观察指标观察三组患者术中、术后情况。（1）术中指标：手术时间、术中出血量；（2）术后指标：术后胸引管留置时间、术后住院时间、住院费用、术后疼痛评分[采用视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分标准，分值为0～10分，分值越高，表示疼痛越剧烈]、术后对侧气胸发作情况。

1.2.3随访所有患者随访2～36个月，观察“气胸侧”和“对侧”的气胸复发情况。本院患者追踪观察电子病历及影像学资料，术后于外院复诊患者采用电话随访。

1.3统计学处理应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，其中计量资料采用表示，若符合正态分布则三组数据对比采用单因素方差分析，三组数据的多重比较采用SNK-q检验，组间比较采用t检验，若不符合正态分布则采用非参数检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1三组患者一般资料比较三组患者的年龄、男性比例、抽烟比例、体重指数（BMI）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　三组患者一般资料比较

2.2三组患者术中、术后情况比较C组的手术时间和住院费用[（136.94±16.87）min、（59 731.53±10 450.69）元]较其余两组[A 组：（61.62±16.65）min、（36 851.68±5 124.75）元，B 组：（68.50±12.25）min、（37 779.43±5 364.75）元]高，差异均有统计学意义（F=9.826、9.173，P＜0.01），而 A、B 组间比较，差异无统计学意义（P=0.053、0.447）。三组患者在术中出血量、术后拔管时间、术后住院时间、术后疼痛评分上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　三组患者术中、术后情况比较（±s）

表2　三组患者术中、术后情况比较（±s）

项目A 组（n=40）B 组（n=40）C 组（n=36）F P术中出血量（mL）术后疼痛评分（分）术后拔管时间（d）术后住院时间（d）39.50±12.8 6.10±1.03 4.21±1.22 6.78±2.67 40.37±12.31 6.02±1.04 5.42±2.34 8.42±3.66 43.61±9.30 6.27±0.94 5.16±1.94 7.83±2.03 1.815 1.854 1.118 2.111 0.326 0.425 0.519 0.139

2.3三组患者术后并发症发生情况比较所有患者随访 2～36个月，平均（14.71±8.54）个月。三组均无死亡病例。三组患者术后肺部感染、切口感染、肺不张等发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。随访期间，A组患者中有2例（5.0%）出现对侧气胸发作，B组患者中有7例（17.5%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而C组未见气胸复发。A、B组复发患者均再次行胸腔镜肺大泡切除术，2次住院费用为（76 526.64±1 626.11）元，与C组住院费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　三组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

3　讨　论

PSP是一种常见的胸科疾病，好发于中青年，其病因尚未完全明确。有研究显示，PSP与抽烟、大气压强、空气质量等关系密切，瘦高体型长期以来被当作PSP的一项危险因素[5-6]。目前，也有研究表示PSP患者中低BMI者占较大比例[7]。

PSP大部分表现为单侧气胸发作，其特征之一就是易反复发作，甚至是在对侧发作。其治疗主要有2个目的，一是排除胸膜腔积气，缓解患者症状；一是防止气胸复发。保守治疗（如吸氧观察、穿刺抽气、置管引流等）在短时间内可取得良好的治疗效果，但复发率高。有资料显示，首次发作经保守治疗后的复发率为16%～50%[2]。

手术治疗是有效防止复发的手段之一，但通过术前胸部CT检查可发现多数单侧自发性气胸患者对侧也存在肺大泡[8]。对于PSP患者，胸部CT可探查到70%～88%的肺大泡或是肺部的隐匿病灶，并用于预测自发性气胸的复发风险，是术前比较重要的检查项目[9]。有研究结果表示，对侧存在肺大泡的PSP患者术后对侧气胸的发生率为20%～30%。

本研究中，C组患者的手术时间和住院费用明显高于 A、B 组，差异均有统计学意义（P＜0.01），而 A、B 组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者在术中出血量、术后拔管时间、术后住院时间上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。C组患者因同期行双侧手术，在术后疼痛评分上较A、B组更高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。随访期间，A组患者有2例（5%）出现对侧气胸发作，B组患者有7例（17.5%），差异有统计学意义（P＜0.05），而C组未见对侧气胸复发并且在随访中并未发生对侧气胸复发的情况。

A、B组均未预防性处理对侧肺大泡，但两组对侧气胸发作有明显差异，也证明若对侧存在肺大泡，其形成气胸的风险会相应增加。本研究中，复发患者均再次行胸腔镜肺大泡切除术，2次总计住院费用相较于同期双侧手术的C组费用更高。比对上述数据结果发现，对于单侧PSP患者同期行双侧胸腔镜肺大泡切除术不仅安全可行，也可减少术后疼痛、术后拔管时间、出院时间、并发症发生，但其相对手术时间较长，高龄、基础条件差等不能耐受长时间麻醉的患者需仔细评估手术风险。

随着外科微创技术和快速康复理念的快速发展，胸腔镜手术成为治疗PSP的标准术式之一。其有安全、有效、美观、并发症少等优点，加之有固定的手术流程，使双侧电视辅助胸腔镜手术（VATS）被学者认可[10]。而目前剑突下入路VATS的出现使同期处理双侧肺部病灶更加容易，相关报道也在不断涌现[11-12]。

所以，作者认为对于单侧PSP合并对侧肺大泡的患者，预防性处理对侧肺大泡是一种可选择的手术方式。在进行充分的医患沟通并取得患者知情同意后，可建议患方接受预防性对侧肺大泡切除手术，以避免可能出现的再次麻醉及手术，减少住院次数和费用，更重要的是可解除患者对“复发”的心理焦虑[13]。

本文是回顾性研究，目前研究的最大缺点为病例数量较少。未来需要更长的随访周期，更大样本量的研究。此外，本研究也还存在其他不足处，如翻动体位对双侧手术在肺功能上是否存在影响还存在争议，需要进一步的研究。

综上所述，结合目前不断发展的胸腔镜技术和作者临床经验，本研究认为预防性处理对侧肺大泡有益于单侧自发性气胸的治疗，在患者心理生理耐受基础上，可建议其选择预防性对侧肺大泡切除手术。