早期肠内营养在防治体外循环心脏术后急性胃肠损伤中的价值

王欢欢，王　莹，武海棠（郑州市第七人民医院心外ICU，河南450000）

急性胃肠损伤（AGI）主要是指重症患者因急性疾病引发的胃功能不全。心脏术后患者体外循环期间各种因素导致胃肠血液供应降低，引发组织损伤，然后释放大量炎症介质，术后容易发生急性胃肠道功能障碍[1]。国外学者研究证明，体外循环心脏术后更容易发生急性消化系统疾病，发生率高达0.5%～4.0%，病死率更是高达26%～75%[2-3]。综合性非手术治疗是其主要治疗手段，留置胃管降低胃肠压力，促胃肠动力药物促进胃动力，及时纠正紊乱的内环境[4]。本研究对本院诊治的心脏术后AGI患者分别采用常规用药和鼻饲肠内营养，进行对照研究，旨在探索早期肠内营养在防治体外循环心脏术后AGI中临床效果。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取2014年1月至2016年12月本院诊治的心脏术后AGI患者362例，分为常规组（152例）和鼻饲组（210例）。所有患者中男193例，女169例；年龄 18～67 岁，平均（43.7±15.7）岁；其中心脏瓣膜病术后患者121例，冠状动脉旁路移植术（CABG）后患者193例，肥厚性心肌病3例，先天性心脏病术后患者45例。所有患者治疗前均测量腹内压、腰围，鼻饲组术后及时送至重症监护室（ICU），循环平稳后在胃镜下置入鼻肠管直至屈氏韧带以下。

1.1.2纳入标准患者年龄均大于或等于18岁；术前签署知情同意书；所有诊断标准参照2012年欧洲重症医学监护协会提出的AGI标准（消化道出血、胃潴留、呕吐与反流、麻痹性肠梗阻、腹泻、肠鸣音异常和肠扩张）制定新的标准[5]。（1）主要临床表现为腹胀、恶心呕吐；（2）肠管广泛扩张积气，肠鸣音减弱或消失为主要腹部X线片表现；（3）胃滞留患者，如一次性抽取200 mL以上胃内容物；（4）每天3次以上腹泻；（5）消化系统出血；（6）麻痹性肠梗阻。

1.1.3排除标准不签署知情同意书；患有严重精神疾病；机械性肠梗阻。

1.2方法

1.2.1研究方法常规组采用静脉注射用药：抗炎药、胃动力药，补充体液，调节酸碱电解质平衡。鼻饲组在常规组用药基础上置入鼻饲管，注入肠内营养混悬液[能全力，纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产，批号：1604047]。鼻饲管选用欧盟纽迪希亚公司生产的复尔凯螺旋形鼻肠管，直径为GH10，全长145 cm，聚氨酯为主要材料，T型密闭帽为头端结构，螺旋形末端，侧端开孔，头端封闭。常规组和鼻饲组术后当天、术后1 d、术后3 d、术后5 d、术后7 d进行腹部X线片检查。观察患者鼻饲导管的位置，评估两组患者肠腔内气液平面及扩张程度。减量或停用肠内营养不耐受患者，标准为：发生消化系统出血；减量肠内营养后症状不减轻，并持续48 h以上。腹内压升高超过10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。

1.2.2观察指标观察两组患者腹胀缓解时间、胃液日引流量、肛门排气时间、术后腹围、腹内压恢复时间、肠鸣音恢复时间、恢复胃内进食时间、机械通气时间、机械通气时间、ICU滞留时间、住院时间、死亡率，AGI发生率。治疗成功标准：肛门排气排便通畅，腹胀缓解或明显减轻，肠鸣音恢复正常，腹部X线片显示无肠管扩张积气，饮食恢复正常。

1.3统计学处理采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组一般资料比较两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组一般资料比较

2.2两组AGI治疗效果比较鼻饲组腹胀缓解时间、胃液日引流量，肛门排气时间，术后5、7 d后腹围，腹内压恢复时间，肠鸣音恢复时间，ICU滞留时间，住院时间明显优于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。鼻饲组术后1、3 d后腹围，恢复胃内进食时间，机械通气时间、死亡率与常规组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2　两组AGI治疗效果比较

2.3两组预后及AGI发生情况比较鼻饲组AGI发生率、总住院时间、总ICU滞留时间均少于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组住院总死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　两组预后及AGI发生情况比较

3　讨　论

AGI是围手术期常见并发症。有研究表明，胃肠系统是炎症的起源地，胃肠道是人体最大的细菌和内毒素来源场所，胃肠道障碍是多种器官衰竭原发因素，肠内营养液能够有效保障胃肠黏膜，降低器官对内毒素的吸收[6-7]。目前，体外循环时发现胃肠系统多处于静息状态，体外循环对胃肠道的影响及并发AGI机制尚不明确，其可能原因：（1）胃肠系统处于低血流灌注，研究发现，体外循环期间虽然肠系膜上动脉血流无明显变化，但空肠黏膜血流量降低40%，浆膜血流量降低50%，低温、稀释的血液会引发血流模式的改变，机体首选保障大脑等重要器官的血流量不变，胃肠系统的血流流量不足导致的肠黏膜缺血坏死。（2）与炎症介质释放有关，血液与人工材料接触导致凝血系统激活、炎症因子大量释放，从而引发血管内皮细胞激活或损伤，进而引起黏膜水肿，胃酸过多分泌，从而引发消化性溃疡。（3）存在基础性疾病或不良生活习惯，如糖尿病患者由于长期高糖导致胃肠动力减弱，老年患者血管弹性降低，代偿能力较差，导致消化系统淤血或缺血、缺氧[8-9]。

早期肠内营养能够改善胃肠黏膜血液灌注，有效防止细菌迁移，减少机体炎性反应，防止多器官功能不全[10]。本研究结果显示，鼻饲组腹胀缓解时间，胃液日引流量，肛门排气时间，术后5、7 d，腹内压恢复时间，肠鸣音恢复时间，ICU滞留时间，住院时间明显优于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明早期肠内营养能够明显提高患者营养状态，提高术后治疗效果，改善患者预后。本研究结果发现，鼻饲组较常规组AGI发生率降低，可能原因是早期启动肠功能复苏，降低吸收内毒素能力，减少肠道功能屏障的损伤。鼻饲组总住院时间、总ICU停留时间缩短，有效缓解患者经济压力；AGI患者的胃液日引流量降低，肛门排气时间、缩短腹胀缓解时间、腹内压恢复时间、肠鸣音恢复时间缩短，表明鼻饲组较常规组术后并发症更少。

综上所述，早期肠内营养能够减少体外循环AGI的发生、发展，减轻炎性反应，具有重要的临床价值。