腹腔镜下子宫腹壁悬吊术治疗子宫脱垂15例

姚迎蓓

作者单位：浙江省绍兴市中西医结合医院妇科（绍兴 312030）

子宫脱垂是影响中、老年妇女生命质量的常见疾病，50～79岁的妇女中，盆腔脏器脱垂的发病率为30%～41%[1]。子宫脱垂的发生主要与年龄、遗传、分娩所伤、慢性腹压增加、绝经期激素水平改变等因素有关[2-3]，主要临床表现有阴道肿物脱出，行走不便，阴道分泌物增多等，个别患者合并排尿排便困难。约11%的子宫脱垂患者需要手术治疗，且其中近1/3需要二次手术，传统手术方法以子宫切除为主，但研究证实，单纯子宫切除对生殖道脱垂疾病的盆底修复无任何意义[4]。目前临床开展的开腹式、腹腔镜、阴式手术及人工补片植入等手术方法，各有利弊，至今没有形成统一的手术方式。本院自2013年以来开展腹腔镜下子宫腹壁悬吊术治疗子宫脱垂伴有阴道前后壁膨出，取得较好的临床效果，报道如下。

1 临床资料

2013年1月—2016年1月本院妇科收治Ⅱ度～Ⅲ度的子宫脱垂[5]患者15例，年龄55～74岁，平均（61.4±5.2）岁；平均病程（6.5±4.2）年；平均体质指数（24.6±4.3）kg/m2。根据国际尿控协会制定的盆腔器官脱垂程度定量（pelvicorga-nprolapse-quantitation，POP-Q）分度法[5]，15例中Ⅲ度子宫脱垂5例，Ⅱ度子宫脱垂10例；合并原发性高血压5例（33.3%），合并糖尿病4例（26.7%），合并支气管炎5例（33.3%），排便困难3例（20.0%），尿失禁2例（13.3%），合并其他妇科疾病2例（13.3%）；既往有盆腔手术史4例（26.7%），宫颈延长3例（20.0%），术前绝经14例（93.3%）；均合并阴道前后壁膨出，程度不一。术前相关检查排除妇科恶性肿瘤，患者和家属要求保留子宫。本研究获医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

2 方法

2.1 手术方法 患者取平卧膀胱截石头低足高位，静脉全身麻醉，常规消毒铺巾，根据阴道前后壁膨出程度适当修补。在脐孔穿刺，建立气腹，CO2压力设定为14mmHg（1mmHg=1.33kpa）。在腹部脐与髂前上棘连线下1/3处稍下方左右各做5mm穿刺孔，探查腹腔，检查子宫周围有无粘连，提拉子宫，术者于脐耻间腹部正中线处前腹壁上用手指轻压，然后在腹腔镜直视下评估选择适当的悬吊位置，在子宫前壁上1/2与腹壁相对应位置电凝制造创面。7号丝线从子宫右侧由前向后贯穿缝过子宫，然后再从子宫左侧从后往前贯穿缝过子宫，保留缝线。另在耻骨联合上1～2cm处做5mm皮肤切口，在此切口处插入5mm穿刺器在腹直肌前鞘表面侧滑2～3cm继续穿刺进入腹腔，钳夹一侧缝线拉出体外备用，同样的方式拉出另一端缝线，在体外拉紧缝线，逐渐关闭气腹，将左右两侧缝线在腹直肌表面打结，注意防止滑脱。所有患者术后随访12～42个月。

2.2 观察指标及方法 （1）手术前、后进行“盆底生活质量问卷”[6]调查，包括“盆底功能影响子问卷”（pelvic floor impact questionnaire-7，PFIQ-7）与“盆底功能障碍子问卷”（pelvic floor distress inventory-20，PFDI-20）。（2）手术前、后进行“性生活质量问卷”（pelvicorgan prolapse/urinary incontinencesexual questionnaire-12，PISQ-12）[7]调查。（3）记录患者围术期与术后并发症。围术期可能发生的并发症为肠道及膀胱的损伤、大出血等；术后并发症主要包括尿潴留、术后疼痛或感觉功能障碍等。

2.3 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 疗效评价[5]利用POP定量评分法评价术后盆腔阴道前壁两点（Aa、Ba）、阴道后壁两点（Ap、Bp）、阴道顶部点（C）及阴道总长度（total vaginal length，TVL）6个位点的解剖学恢复情况。根据国际标准分类（international classification for standards，ICS）POPQ分期，术后子宫或阴道穹隆ICS POP-Q分期≤I期，且无需进一步干预的情况定义为客观治愈；术后6周时，手术部位关于子宫或阴道穹隆ICS POP-Q分期≥Ⅱ期并伴有相应症状则定义为复发。

3.2 手术情况 手术经过顺利，子宫腹壁悬吊手术平均时间（53.4±6.1）min，平均出血量（31.2±12.8）mL（主要是阴道前后壁修补时），平均留置尿管（1.9±0.3）天，平均术后住院（3.3±1.4）天。

3.3 临床疗效 与术前比较，术后6个月，患者Aa、Ba、C、Bp和 Ap点长度明显改善（P＜0.01）；术后 6个月TVL与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3.4 手术前、后生活质量评分比较 与术前比较，患者PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12评分有显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

3.5 术中及术后并发症及复发情况 术中均无膀胱、直肠、输尿管损伤等严重并发症发生；术后大小便恢复快，无复发。

表1 子宫脱垂患者术前与术后6个月盆腔器官脱垂定量分期结果比较（cm，±s）

表1 子宫脱垂患者术前与术后6个月盆腔器官脱垂定量分期结果比较（cm，±s）

注：Aa、Ba：阴道前壁两点；Ap、Bp：阴道后壁两点；C：阴道顶部点；TVL：阴道总长度

C术前术后P值例数15 15 Aa 2.4±1.2-2.5±0.5 0.000 Ba 4.3±1.6-2.6±0.6 0.000 2.5±3.2-6.4±1.6 0.000 Ap 1.9±1.7-2.8±0.9 0.000 Bp 2.3±2.5-2.4±0.6 0.000 TVL 7.9±0.3 7.6±0.4 0.158

表2 子宫脱垂患者手术前后生活质量评分比较（分，±s）

表2 子宫脱垂患者手术前后生活质量评分比较（分，±s）

注：PFIQ-7：盆底功能影响子问卷；PFDI-20：盆底功能障碍子问卷；PISQ-12：性生活质量问卷

术前术后P值例数15 15 PFIQ-7 15.4±7.1 4.3±1.3＜0.01 PFDI-20 18.1±9.3 5.2±1.5＜0.01 PISQ-12 39.8±10.4 55.8±5.9＜0.01

4 讨 论

子宫脱垂是中老年妇女的常见疾病，属于盆底功能障碍性疾病。女性的盆底是由盆底肌肉群以及筋膜、韧带、神经等构成的盆底支持系统，以保持正常盆腔脏器的位置。导致盆底支持组织功能薄弱的因素主要有组织先天发育不良、退化、创伤等因素，当机体存在分娩损伤、先天发育异常、腹内压增加、卵巢功能减退、超重等因素时，就会发生盆腔脏器的移位，进而引起膀胱膨出、直肠膨出和子宫脱垂等盆腔器官位置和功能异常[8]。子宫脱垂对患者的身心健康和生活质量造成严重影响。

目前，手术是治疗子宫脱垂的主要方法，包括子宫切除与子宫保留两种。前者由于切除子宫的同时也会切断支撑子宫的韧带，造成盆底支持作用进一步减弱，发生不同程度的阴道穹窿膨出[9]。而常用的保留子宫术式有腹腔镜下子宫圆韧带缩短悬吊术、子宫骶骨韧带缩短术、子宫/阴道骶骨固定术等。因腹腔镜下子宫圆韧带缩短悬吊术治疗子宫脱垂有较高的复发率，目前已不常用[10]。子宫骶骨韧带缩短术在腹腔镜下分离暴露宫骶韧带手术操作难度较大[11]，同时还需要特别注意避免对血管和神经的损伤，对手术医生要求较高，在基层医院难以推广。子宫骶韧带固定术需在骶前间隙打开子宫直肠间隙和膀胱子宫间隙[12]，植入价格昂贵的补片，存在一定的不良反应，且该手术同样需要较高的技巧，影响手术的普及率。

腹腔镜下子宫腹壁悬吊术对子宫脱垂的治疗，是基于剖宫产术后子宫与腹壁粘连固定致子宫上提原理，是传统开腹腹壁悬吊式手术的改良。该术式关键点在子宫表面电凝制造创面与腹壁发生粘连，丝线缝合加固在腹直肌前鞘，这对固定子宫位置起到强有力的支撑，子宫悬吊效果肯定。

腹腔镜下子宫腹直肌悬吊术的优点：该术式无需使用人工合成材料，也不用分离盆底组织，却可以将子宫牢牢地固定在人体最坚韧的腹直肌筋膜上；该手术经济、安全、恢复快，并最大限度地减少创伤，也无膀胱、直肠、输尿管等损伤的严重并发症。该术式的缺点是不能改善张力性尿失禁的症状。对于前来基层医院就诊且要求保留子宫的子宫脱垂患者，腹腔镜下子宫腹壁悬吊术花费较低，手术难度相对较小，能较好地解除病患，满足患者的需求，经济实用，安全有效，患者易于接受。