轻型地中海贫血孕妇的铁代谢状况研究

邱 婷，尹春艳

(1.广州市妇女儿童医疗中心妇产科，广东 广州 510623；2.广东省第二人民医院产科，广东 广州 510317)

地中海贫血(简称地贫)是一种常见的单基因遗传病，高发于我国的两广地区和长江流域。广东省孕妇α、β地贫基因携带率分别为12.76%、3.91%[1]，而广州市携带率分别为4.77%、3.07%[2]。在地贫的高发区，轻型地贫与妊娠期的缺铁性贫血是构成孕妇小细胞低色素性贫血的两大主要原因，但是两者的治疗方式大相径庭。目前对于轻型地贫孕妇的铁负荷状况研究不多，本研究就轻型地贫孕妇的铁代谢状况进行了前瞻性研究。

1资料与方法

1.1资料来源

本研究病例源于2015年12月至2016年12月期间孕16周前在广东省第二人民医院进行定期产检孕妇，其中妊娠中期轻型地贫孕妇30例(地贫组)，同期贫血孕妇19例(贫血组)，正常孕妇19例(对照组)；妊娠晚期轻型地贫孕妇44例(地贫组)，同期贫血孕妇46例(贫血组)，正常孕妇28例(对照组)。所有孕妇无铁剂服用史及输血史，并排除多胎妊娠及胎儿畸形，妊娠合并内外科疾病及妊娠合并症、并发症等。其年龄、孕周差异均无统计学意义(均P>0.05)。妊娠期中、晚期地贫基因型构成比差异无统计学意义(χ2=0.02，P>0.05)，见表1。

1.2诊断标准

妊娠贫血诊断标准：血红蛋白(hemoglobin，Hb)<110g/L或血红蛋白比容<0.33[3]。

1.3检查方法

所有观察对象清晨空腹采血3管各3mL。使用美国雅培CD3700血球分析仪检测Hb，采用化学发光微粒子免疫分析法检测血清铁蛋白(serum ferritin，SF)，采用ELISA(R&D)检测血清转铁蛋白受体(serum transferring receptor，sTfR)。

1.4统计学方法

2结果

2.1妊娠中期各组间贫血相关指标的比较

三组Hb比较差异有统计学意义(P<0.05)，地贫组高于贫血组(t=2.58，P<0.05)，地贫组(t=3.24，P<0.05)、贫血组(t=2.35，P<0.05)均低于对照组。三组SF比较差异有统计学意义(F=13.60，P<0.05)，地贫组高于贫血组(t=3.50，P<0.05)，贫血组低于对照组(t=4.24，P<0.05)，地贫组与对照组比较差异无统计学意义(t=1.41，P>0.05)。

三组sTfR比较差异有统计学意义(F=16.26，P<0.05)，地贫组低于贫血组(t=3.43，P<0.05)，地贫组(t=5.20，P<0.05)及贫血组均高于对照组(t=4.57，P<0.05)。但地贫组与贫血组比较差异无统计学意义(t=1.53，P>0.05)，见表2。

表2 妊娠中期三组间贫血相关指标比较结果

2.2妊期晚期各组间贫血相关指标的比较

三组Hb比较差异有统计学意义(P<0.05)，地贫组高于贫血组(t=3.46，P<0.05)，地贫组(t=2.78，P<0.05)、贫血组(t=2.52，P<0.05)均低于对照组。三组SF比较差异有统计学意义(F=30.89，P<0.05)，地贫组高于贫血组(t=7.89，P<0.05)，贫血组低于对照组(t=5.72，P<0.05)，地贫组与对照组比较差异无统计意义(t=7.89，P>0.05)。

三组sTfR比较差异有统计学意义(F=34.87，P<0.05)，地贫组高于贫血组(t=6.75，P<0.05)，地贫组(t=9.35，P<0.05)、贫血组均高于对照组(t=7.37，P<0.05)，见表3。

表3 妊娠晚期三组间贫血相关指标比较

2.3 α、β地贫孕妇贫血相关指标的比较

α、β地贫孕妇Hb比较，妊娠中期α地贫孕妇高于β地贫孕妇(t=2.45，P<0.05)，妊娠晚期α地贫孕妇高于β地贫孕妇(t=2.15，P<0.05)。α、β地贫孕妇SF比较，妊娠中期α、β地贫孕妇比较差异无统计学意义(t=1.12，P>0.05)，妊娠晚期α、β地贫孕妇比较差异无统计学意义(t=1.04，P>0.05)。

α、β地贫孕妇sTfR比较，妊娠中期α、β地贫孕妇比较差异无统计学意义(t=1.56，P>0.05)，妊娠晚期α、β地贫孕妇比较差异无统计学意义(t=1.95，P>0.05)，见表4。

表4 α、β地贫孕妇贫血相关指标比较结果

3讨论

3.1妊娠期轻型地贫孕妇的铁代谢状况

地贫是一种区域高发遗传病，是导致局部地区妊娠贫血的重要原因。重型地贫者依靠反复输血治疗维持生命，逐渐发生铁超载，最终导致血色素病，甚至危及生命。对此，去铁治疗是一项减少并发症的重要措施。故临床上也常认为地贫患者“不缺铁”。在产科地贫孕妇中，绝大多数是轻型患者，其多数不需输血治疗，但长期溶血、铁利用障碍、肠道铁吸收增加，导致机体铁负荷增加。另一方面是妊娠期血液扩张、胎儿生长，铁需求量增加，即便是有正常铁储备的妇女，也会出现缺铁性贫血。有报道提示，地贫患者可能同时合并缺铁性贫血[4]。因此，通过研究轻型地贫孕妇铁负荷水平，对解答该类特殊人群有无铁负荷过重有着重要的意义。

3.2轻型地贫孕妇铁负荷水平分析

SF是体内的储铁形式，是目前公认诊断缺铁敏感指标，也是评估孕妇铁状态的最佳参数。在铁缺乏动态过程中，体内最先进入储存铁减少期，逐渐发展至红细胞生成缺铁期，最后出现缺铁性贫血。有报道提示轻型地贫儿童铁水平与正常儿童相近[5-6]。也有报道提示地中海贫血婴儿合并缺铁[7]。关于地贫孕妇的铁水平研究报道并不一致。约10余年前，曾有研究提示地贫孕妇的铁水平高于正常孕妇，但研究对象涉及不同类型的地贫和不同的孕周。近期Siridamrongvattana等[8]调查发现孕12周前，轻型地贫孕妇平均SF为45.3μg/L(波动在28.9～80.8μg/L)，其中α地贫孕妇SF为64.7μg/L(波动于24.2～91.0μg/L)，β地贫孕妇平均SF为29.4μg/L(波动在24.4～118.2μg/L)，其中有1例α轻型地贫孕妇合并缺铁。虽然该报道中没有给出地贫与正常孕妇铁水平的统计学比较结果，但从绝对值上也可见这群轻型地贫孕妇SF并无异常升高。本研究发现，妊娠中期轻型地贫孕妇SF(43.0±38.8)μg/L与正常孕妇的SF(36.9±36.9)μg/L无明显差别；在妊娠晚期，轻型地贫孕妇SF(17.7±14.0)μg/L与正常孕妇SF无明显差别(17.1±6.8)μg/L。可见，本研究中无输血史、无铁剂摄入史的单胎妊娠的轻型地贫孕妇在妊娠中期及晚期并无铁负荷的增加，地贫孕妇整体的铁负荷水平与正常非贫血的孕妇相近。相反，部分轻型地贫孕妇出现缺铁[9-11]，对于合并缺铁的轻型地贫孕妇在检测铁负荷水平下适当补铁治疗是合理的。在整体铁储备充足的背景下，只能认为轻型地贫孕妇比正常孕妇更加的“不容易缺铁”，而不是“不缺铁”。当地贫孕妇出现与其孕前贫血程度不相匹配的贫血时，需要排除该患者是否合并缺铁，而不能用地贫这个单一的思路来解答贫血问题。适当补充铁剂，可最大限度地纠正轻型地贫孕妇的贫血程度。妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南指出[12]，血红蛋白病孕妇SF<30μg/L，可给予口服补铁，但关于补铁剂量及疗程，仍需进一步的深入探讨。

sTfR是诊断组织缺铁的敏感指标。除外骨髓红系增生性疾病，sTfR水平升高提示存在缺铁。它不受炎症、肝病、妊娠等因素影响。sTfR浓度不随正常妊娠的血液稀释而改变，sTfR水平升高与SF下降可诊断妊娠期缺铁。sTfR的升高主要决定于组织细胞的铁需求、红细胞的增生和组织的缺氧情况。目前发现重型地贫患者血清sTfR浓度升高。相反，Jalali等[13]发现轻型β地贫儿童sTfR稍高于正常人，但无统计学差异；而该研究中地贫和缺铁性贫血的患儿sTfR升高部分有重叠，因而sTfR用于鉴别轻型地贫与缺铁性贫血有待研究。Guimarães等[14]则发现轻型α、β地贫sTfR均高于正常人，而轻型地贫的铁水平(SF)与正常人并无明显差别，分析原因主要是与地贫基因缺陷导致红细胞的增生活跃有关。本研究发现，在妊娠中期及晚期，轻型地贫孕妇sTfR高于同期正常孕妇，但与同期贫血孕妇比较无明显差异。考虑该改变与地贫孕妇的红细胞增生活跃及合并缺铁有关。这一结果也提示sTfR尚不能用于鉴别地贫与缺铁性贫血。

综上所述，妊娠中、晚期轻型地贫孕妇铁负荷与同期正常孕妇相同，无铁负荷过重；对轻型地贫孕妇孕期贫血的评估，需同时评估铁水平，如合并缺铁，给予适当补铁是合理的。