大子宫肌瘤剥除术三种术式的临床比较

章靖一，凌 静，谭 洁，张晨霞，吴群英

(江阴市人民医院妇科，江苏 江阴 214400)

随着腹腔镜技术在妇科领域的发展，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术已成为妇科较常见的手术方式，但既往对于肌瘤体积较大的单发性子宫肌瘤(直径≥8cm)，常因术中视野暴露困难、术中出血多而采用开腹手术[1]。近年来，随着腹腔镜操作器械的改进，腹腔镜手术医师手术技巧、手术经验等的提高，腹腔镜下大子宫肌瘤剥除术在临床上越来越普遍[2-3]。本研究收集了江阴市人民医院妇科自2012年8月至2016年5月行150例大子宫肌瘤剥除术的临床资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2012年8月至2016年5月在江阴市人民医院妇科行150例大子宫肌瘤剥除术的临床资料，年龄25～55岁，平均(42.01±6.19)岁，肌瘤大小均为单个直径≥8cm肌瘤，根据手术方式的不同随机分为3组，其中55例为开腹手术为A组，50例行腹腔镜下常规大子宫肌瘤剥除为B组，45例行腹腔镜下改良大子宫肌瘤剥除为C组，所有患者均有子宫肌瘤剥除指征，术前常规行妇科检查、B超检查及宫颈液基细胞学检查，若有月经量过多、异常子宫出血等情况均行诊断性刮宫术排除子宫内膜恶性病变。3组患者在年龄、手术史、肌瘤大小等方面比较，差异均无明显统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表 1 3组病例一般情况比较

1.2手术方法

1.2.1开腹行大子宫肌瘤剥除术

所有患者取平卧位，采用腰硬联合麻醉，留置尿管，按传统子宫肌瘤剥除术方法剥除子宫肌瘤[4]。

1.2.2腹腔镜下常规大子宫肌瘤剥除术

所有患者取膀胱截石位，采用全身麻醉，留置尿管，置入腹腔镜，建立CO2气腹，气腹压力维持在14mmHg，第1穿刺孔取脐窝上缘，其余3个穿刺孔分别位于右下腹、左中腹、左下腹，置入手术器械。患者取头低足高位，置入腹腔镜镜头观察盆腹腔情况，观察肌瘤位置、大小、形态等。于子宫肌瘤、子宫肌层交汇处注射稀释的垂体后叶素或者缩宫素，在肌瘤突出处用单极电钩切开子宫浆肌层至子宫肌瘤组织，用肌瘤提拉钩向外牵拉肌瘤组织，钝性分离肌瘤，电凝止血，1号可吸收线连续缝合瘤腔，用肌瘤粉碎器将肌瘤粉碎后取出送病理检查。

1.2.3腹腔镜下改良大子宫肌瘤剥除术

在常规腹腔镜下大子宫肌瘤剥除术基础上进行改良，具体如下：①手术时第一个穿刺孔选择脐上1～3cm，以便手术空间、手术视野的暴露；②根据不同的肌瘤位置选择不同的手术切口，若为子宫前壁或后壁肌壁间肌瘤，选择靠近宫底部纵切口，若为子宫侧壁肌壁间肌瘤，选择靠近宫底侧斜形切口以便于缝合切口；③在剥离子宫肌瘤瘤体时，因肌瘤瘤体较大、容易出血影响手术视野，手术时用肌瘤粉碎器边旋切肌瘤瘤体边剥离剩余瘤体；④若术中出血较多时，可用双极电凝电凝止血，对于穿透内膜的肌瘤，完整剥除后先行内膜缝合，再缝合子宫浆肌层，肌瘤瘤腔深的内层先用1号可吸收线行“8”字缝合关闭瘤腔，再用1号可吸收线连续缝合子宫深肌层以及浆肌层。

1.3统计学方法

2结果

2.1各组患者手术时间、术中出血量及中转开腹率等比较

3组患者的手术时间、术中出血量比较有显著性差异(F值分别为123.17、66.61，均P<0.05)，3组中转开腹率比较无显著性差异(P>0.05)，B组患者的手术时间、术中出血量显著高于A组(t值分别为22.06、7.61，均P<0.05)和C组患者(t值分别为11.10、2.57，均P<0.05)，见表2。

表2 各组患者手术时间、术中出血量及中转开腹率比较

注：*P值通过Fisher精确概率法统计。

2.2各组患者术后镇痛用药率、肛门排气时间及住院时间等比较

3组患者术后镇痛用药率有显著性差异(P<0.05)，进一步两组间比较显示B组和C组患者术后镇痛用药率均显著低于A组患者(χ2值分别为11.46、15.52，均P<0.05)，B组和C组患者之间比较无显著性差异(χ2=0.45，P>0.05)。3组患者肛门排气时间及住院时间比较有显著性差异(均P<0.05)，B组和C组患者上述两指标均显著低于A组患者(t值分别为-12.30、-15.79,均P<0.05)，B组和C组患者之间比较均无显著性差异(t值分别为1.02、1.08，均P>0.05)，见表 3。

表3 各组患者术后镇痛用药率、肛门排气时间及住院时间比较

2.3各组患者术后并发症及满意率比较

3组患者术后病率、肠粘连和肠梗阻发生率(Fisher精确概率法统计)、术后满意率比较均有显著性差异(均P<0.05)，B组和C组患者术后病率、肠粘连和肠梗阻发生率、术后满意率均显著低于A组患者(χ2值分别为5.20、4.42、5.26、5.07、5.21，均P<0.05)，而B组及C组之间比较均无显著性差异(χ2值分别为0.34、0.64，均P>0.05)。3组患者子宫切除率、子宫血肿发生率、切口愈合不良发生率、皮下气肿发生率、输尿管和膀胱及肠道损伤发生率等方面比较均无统计学差异(均P>0.05)，见表 4。

表4 各组患者术后并发症比较[n(%)]

注：*P值通过Fisher精确概率法统计。

2.4各组患者术后两年复发率及术后再生育能力比较

3组术后两年复发率比较；A组55例患者中，有9例复发，复发率16.36%，B组48例(2例患者子宫已切除)患者中，有7例复发，复发率14.58%，C组45例患者中，有7例复发，复发率15.56%，3组患者术后两年复发率比较，无明显统计学差异(P>0.05)；3组术后再生育能力比较：A组有生育要求的35例患者中，25例妊娠，妊娠率71.43%，B组有生育要求的38例患者中，26例妊娠，妊娠率68.42%，C组有生育要求的33例患者中，24例妊娠，妊娠率72.73%，3组妊娠率比较无统计学差异(P>0.05)，3组妊娠期无1例患者发生子宫破裂，见表 5。

表 5 各组患者术后两年复发率及术后再生育能力比较 [%,n/N]

3讨论

3.1腹腔镜下大子宫肌瘤剥除术的优点及手术难度

既往观点认为，子宫肌瘤直径≥8cm，肌瘤数目多，子宫大小≥12孕周等被认为腹腔镜手术的相对禁忌症[5]，随着腹腔镜器械的更新、妇科医师腹腔镜操作水平的提高，腹腔镜手术适应症在不断拓宽，对于子宫肌瘤的大小、数目不再有严格控制。众所周知，与开腹相比，腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，本研究显示：与A组开腹手术相比，B组、C组腹腔镜手术术后镇痛用药率、手术肛门排气时间、住院时间、术后病率、肠粘连、肠梗阻发生率均明显降低，患者满意度明显增高，差异比较均有统计学意义(均P<0.05)。但是，由于子宫血供较丰富，腹腔镜下大子宫肌瘤剥除时手术创面大、术中出血多，尤其是腹腔镜手术分层缝合瘤腔、缝合打结等手术步骤增多、手术熟练程度不如开腹手术等有关[6],本研究显示：与开腹手术相比，腹腔镜手术组手术时间、术中出血量明显增多，差异比较均有统计学意义(均P<0.05)，并且B组有2例患者由于术中出血量多、出血量大而行全子宫切除术。所以，在腹腔镜下行大子宫肌瘤剥除术，如何尽量减少术中出血量、减少手术时间、有效缝合瘤腔是手术成功的关键。

3.2腹腔镜下改良大子宫肌瘤剥除术的手术技巧及手术效果

近年来，本单位针对大子宫肌瘤遮挡手术视野、手术创面大、术中出血多以及子宫切口不易缝合到位等情况进行了改良，取得了良好的手术效果，具体如下：①针对大子宫肌瘤手术空间小进行改良，手术时第一穿刺孔上移1～3cm，以利于手术空间暴露。②针对大肌瘤剥除后子宫创面大、缝合困难、出血多对子宫切口进行改良，若为子宫前壁或后壁肌壁间肌瘤，选择靠近宫底部纵切口，若为子宫侧壁肌壁间肌瘤，选择靠近宫底侧斜形切口以便于缝合切口。③在大肌瘤剥除过程中，因子宫肌瘤瘤体较大，术中出血多，在瘤体剥除一部分即开始旋切，一方面压迫子宫切口，同时减少切口缝合前血管开放时间，减少术中出血。另一方面边剥离变切除有利于缩小瘤体，增大操作空间，有利于手术操作，并且未剥离瘤体在旋切肌瘤过程中可以固定瘤体，减少取瘤时间，减少手术时间。④在缝合过程中，若出血多用双极电凝止血后再缝合，对于穿透内膜肌瘤，先缝合内膜，再缝合浆肌层，若瘤腔较深，予“8”字缝合关闭瘤腔，注意不要留死腔，可以减少子宫切口血肿的形成。所以，本研究中腹腔镜下改良大子宫肌瘤剥除术视野更清晰，操作更简便，术中出血减少利于手术缝合，与B组腹腔镜下常规大子宫肌瘤剥除术相比，C组手术时间、术中出血量明显减少，差异比较均具有统计学意义(均P<0.05)，而中转开腹率、子宫切除率、子宫血肿发生率、输尿管、膀胱及肠道损伤发生率亦有减少，但差异比较均无明显统计学意义(均P>0.05)，尚需扩大样本量进一步研究。

3.3腹腔镜下大子宫肌瘤剥除术中注意事项及术后随访情况

腹腔镜下大子宫肌瘤剥除由于手术创面大、镜下缝合困难而增加出血的风险，本研究中腹腔镜下常规大子宫肌瘤剥除术组有5例出现子宫血肿，予止血促宫缩等对症处理后好转。腹腔镜下常规大子宫肌瘤剥除术组术中出血量多，止血困难，与患者家属沟通后行全子宫切除术。3组患者术后两年复发率以及再生育能力比较，均无明显统计学差异(均P>0.05)，并且3组患者妊娠期间均子宫破裂发生，预后良好。

总之，与腹腔镜下常规大子宫肌瘤剥除术相比，腹腔镜下改良大子宫肌瘤剥除术具有手术时间缩短、术中出血量减少，并发症少，并且比开腹术后恢复快，住院时间短，术后病率低，患者满意度高，值得临床推广应用。